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Clinical Pain 2024; 23(2): 47-52
Published online December 31, 2024 https://doi.org/10.35827/cp.2024.23.2.47
Copyright © Korean Association of Pain Medicine.
Jinmann Chon, Seongmin Choi
전진만ㆍ최성민
Correspondence to:전진만, 서울시 동대문구 경희대로 23 ㉾ 02447, 경희의료원 재활의학과
Tel: 02-958-8560, Fax: 02-958-8560
E-mail: jinmann@khu.ac.kr
Sarcopenia is an age-related condition which is characterized by a decrease in the mass and function of skeletal muscle and can affect the muscles of the trunk and extremities and the muscles to be used in swallowing. Early diagnosis and appropriate intervention of sarcopenic dysphagia is very crucial for older adults. Sarcopenic dysphagia can be diagnosed by measuring the function, strength, and mass of the affected muscle. In addition, dietary function assessments, functional eating scales and food swallow level scales, video fluoroscopic assessments, and electromyography or manometry can be used to diagnose the sarcopenic dysphagia. Although studies have been published using ultrasound to determine the amount and function of muscle in the body and physical function in sarcopenia, few studies have used ultrasound to diagnose sarcopenia. This paper aims to introduce the use of ultrasonography to assess sarcopenic dysphagia and suggest future research directions.
KeywordsSarcopenia, Dysphagia, Ultrasonography, Cross-sectional area, Echogenicity
근감소증은 골격근의 양과 근력이 감소하는 질환이다.1 나이가 들어가면서 근육량은 10년에 3∼%씩 감소하며 70세 이후에는 15% 이상 감소한다.2,3 특별한 병인 없이 발생하는 경우 일차성 근감소증이라 하며, 영양 결핍이나 흡수 기능 저하, 신체활동의 부족, 신체기관의 기능 저하, 염증성 질환과 내분비 질환의 발생, 암의 발생 등의 전신적 문제로 인해 일어나는 경우 이차성 근감소증이라고 부른다.4 근감소증이 있는 경우 삼킴과 관련된 근육 기능이 저하될 가능성이 높아지며, 노인의 근감소증이 삼킴 장애의 독립적 위험 요인이라고 밝힌 연구도 있다.4,5 지난 30여년 동안 질환의 진단 및 특성에 대하여 많이 연구된 바 있으며, 최근에는 내장 근육과 근감소증의 관계에 대해 밝혀진 내용도 있다.6,7 근감소증을 진단하는 방법은 체중 근육의 질량, 악력, 보행 속도, 평형 능력, 보행 기능 등이 있다.8 그리고 서양인과의 신체적 차이를 감안하여 동양인을 위한 진단 기준도 아시아 근감소증 연구(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS, 2019)를 통해 제시되기도 하였다.9 근감소증은 사지와 몸통의 골격근뿐만 아니라 삼킴과 관련된 근육의 힘을 약화시켜 삼킴 장애를 일으킬 수 있다.
삼킴 장애는 음식물이 구강으로부터 식도로 가는 과정 중의 문제로 인해 발생한다.10,11 삼킴 과정은 구강 준비기, 구강기, 인후두기, 식도기로 이루어진다. 네 과정 중에 문제가 발생하면 삼킴 장애가 있다고 말할 수 있다.12 삼킴 장애가 있는 경우 흡인성 폐렴 등의 호흡기 감염, 영양 결핍이나 수분 부족으로 인해 재원기간이 증가하고 사망률이 높아진다.11
근감소증에 의해 발생하는 삼킴 장애를 근감소증 삼킴 장애(sarcopenic dysphagia) 라고 일컫는다. 이는 삼킴 과정과 관련된 근육의 양의 감소와 근력이 저하되는 경우 발생할 수 있다. 노화는 주로 혀근육, 턱끈목뿔근, 인두벽 두께의 감소 및 인두 관내강 크기의 감소를 동반하며, 이러한 구조적 변화는 혀 움직임의 저하, 혀 근력의 약화, 인두 근육의 수축력 약화 및 삼킴 관련 근육의 지구력 약화 등을 일으켜 근감소증 삼킴 장애가 발생할 가능성을 높인다.13-15 이러한 구조적 변화는 혀 움직임의 저하, 혀 근력 약화, 인두 근육의 수축력 약화 및 삼킴 관련 근육의 지구력 약화 등을 일으키며 이로 인해 삼킴 장애가 발생할 가능성이 커진다.16
삼킴 장애가 있는 경우 음식물 섭취가 부족하기 때문에 영양 결핍의 위험성을 높인다. 영양 공급이 충분하지 않은 사람은 체중이 감소하게 되고 골격근의 합성이 되지 않아 근감소증이 악화된다. 근감소증과 삼킴 장애는 상호 악화 요인이 되어 악순환이 계속될 수 있다(Fig. 1).
Figure 1.The Vicious Cycle of Dysphagia and Sarcopenia.48
신경계 질환(예: 뇌졸중 또는 안면/인후두 신경 이상)이나 두경부 구조적 질환(예: 두경부 암)에 의해 발생한 삼킴 장애가 아니면서 근감소증을 가진 사람이 삼킴 장애를 가지고 있다면 근감소증 삼킴 장애로 진단할 수 있다.17
근감소증을 진단하는 방법은 골격근의 양 또는 근력을 측정하거나 신체 수행 능력을 평가하는 것이다. 골격근의 양을 측정하기 위해 이중에너지 엑스선 흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA) 또는 생체전기저항분석(bioelectrical impedance analysis, BIA)를 이용하거나 체질량지수(body mass index, BMI)를 활용하기도 한다.18,19 또한 특정 근육 집단, 또는 특정 위치에서의(예: 제3 요추 위치 또는 허벅지 중간 위치) 근육 단면적을 CT나 MRI를 이용하여 측정하기도 한다.20 전신 근력을 대표하는 진단법으로는 악력 측정 및 허벅지 신전 근력 측정이 있다. 신체 수행 능력을 평가하기 위해서 6분 걷기 검사(6 minute walk test), 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test), 간편신체기능평가(short physical performance battery)를 사용할 수 있다.21 이 평가법의 측정값이 동서양 신체 특징에 따라 차이가 있기 때문에 아시아 근감소증 진단 그룹(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)은 아시아 진단 기준을 제시하였다. 또한 AWGS는 SARC-F (근력, 보행 중 보조 여부, 의자에서 일어나기, 계단 오르기, 그리고 낙상)이나 SARC-CalF (SAR-F와 함께 종아리 둘레를 포함)등을 활용하여 근감소증을 진단하는 방법도 제시하였다.9
삼킴 장애는 원인 및 위험인자를 파악하기 위한 병력 청취뿐만 아니라 질환의 양상을 알기 위한 신체 검사가 중요하다. 삼킴 장애의 임상적 평가 도구-10 (eating assessment tool, EAT-10),22 삼킴 곤란 평가(dysphagia severity scale, DSS),23 반복적 침 삼킴 평가(repetitive saliva swallowing test, RSST)24을 통하여 환자가 삼킴 장애를 가지고 있는지 선별할 수 있다. 또한 근감소증이 있는 사람들의 영양 상태를 파악하기 위하여 영양 평가 간소화형 도구(mini nutritional assessment-short form)25 를 활용할 수 있다. 전통적으로 많이 사용된 내시경 연하검사(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)와 비디오 투시 연하검사(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)를 통해 음식물 섭취 과정을 시각화 할 수 있다. 이 두가지 검사를 통해 음식물의 흡인 등을 확인함으로써 삼킴 장애를 확진할 수 있다. 이외에도 근감소증이 있는 사람들의 혀 기능을 평가할 수 있는 최대 혀 압력 측정도 삼킴 기능을 파악하는데 도움이 될 수 있으며,26 턱 벌리기 압력, 입술 압력 측정 등을 통해 근감소증 환자의 구강 주변 근육의 근력을 측정할 수도 있다.27,28 표면 근전도를 이용하여 턱 밑이나 목뿔위 근육의 활성도를 측정할 수 있으며,29 고해상도 식도내압검사(high resolution esophageal manometry)를 사용하면 위장관의 관내압을 측정하여 해당 부위의 근육 기능을 파악할 수 있다.30 또한 MRI를 사용하는 경우 근감소증이 있는 사람의 삼킴과 관련된 근육이나 주변 구조물의 상태를 살펴볼 수 있고 인두관의 두께를 측정하여 근육양을 추정할 수 있다.31
턱뼈결합 뒤쪽의 아래 턱끝가시에서 시작하여 후하방으로 주행하여 목뿔뼈에 닿고 반대편 턱끝목뿔근과 결합한다.14 목뿔뼈를 앞과 위로 움직이는 기능을 하며 상기도를 확장하고 삼키는 과정에서 위와 앞쪽 방향으로 당겨지면서 아패턱뼈를 누르는 것을 돕는다.14 이 근육의 단면적, 근육 두께와 에코 음영이 삼키는 기능과 관련이 있으며, 근감소증 삼킴 장애 또는 턱을 벌리는 힘과 관련이 있다.31 삼킴 과정 중에 이 근육의 움직임을 초음파로 확인함으로써 이 근육의 기능을 파악하고, 삼킴 재활 치료 중 운동 요법이 효과가 있는지 초음파를 통하여 확인할 수 있다.
탐촉자를 여러 위치에 대고 관찰할 수 있다. 이 근육의 단면적을 측정하기 위해서 선형 탐촉자를 사용하여 턱과 목뿔뼈 사이에 놓는 것이 좋다(Fig. 2).32 고에코 조직인 근막 사이에 이 근육을 확인할 수 있다. 탐촉자를 근섬유에 수평적으로 위치하면, 삼키는 과정에서 근육의 수축에 따라 근육의 길이가 다양하게 보일 수 있다(Fig. 3).33
Figure 2.Ultrasonographic findings of cross-sectional view of swallowing-related muscles. (A) Digastric muscle. (B) Geniohyoid muscle. (C) Mylohyoid muscle.
Figure 3.Ultrasonographic findings of horizontal view of genohyoid muscle and hyoid bone. (A) Chin. (B) Geniohyoid muscle. (C) Hyoid bone.
중간의 둥근 힘줄에 의해 결합된 두개의 근육으로 이루어져 있다. 말하기, 삼키기, 씹기나 숨쉬기 과정에서 턱의 동작에 관여한다. 이 근육이 수축하면 목뿔뼈를 들어올리고 목뿔뼈가 목뿔아래근육들에 의해 고정된 경우 아래턱뼈를 눌러 입을 열기도 한다.34
선형 탐촉자를 이 근육 앞 힘줄의 수직으로 위치시키면 단축 두께를 측정할 수 있다. 이 근육의 두께는 근막의 아래 위치에서 턱목뿔근까지의 거리로 측정한다(Fig. 2). 초음파로 측정한 이 근육의 두께는 삼킴 재활 훈련(예: 머리들기 운동 또는 내쉼근 훈련)의 효과를 확인하는데 활용할 수 있다.35
목뿔위근육(suprahyoid muscle) 중 일부를 구성하며, 입안의 바닥에 해당한다. 턱끝목뿔근 및 턱두힘살근의 앞부분과 함께 수축하며 삼킴 과정을 일으킨다. 씹는 과정이나 입을 여는데 작용한다. 삼킴 재활 중에 시행되는 턱 벌리기, 머리 들기 및 혀 강화 훈련을 통해 강화될 수 있다.35
턱밑 관상면에 탐촉자를 위치시키면 관찰할 수 있다. 바깥쪽으로 주행하기 때문에 탐촉자를 앞에서 뒤로 움직일 때 단면적이 점점 감소하는 것을 볼 수 있다. 턱두힘살근과 근막 사이의 거리를 통해 두께를 측정할 수 있으며, 음영 차이가 많이 나는 턱밑샘에 둘러싸인 공간을 통해 면적을 측정할 수도 있다(Fig. 2).35
말굽 모양의 뼈로 턱과 방패연골 사이의 목 앞부분 중간에 위치한다. 다른 뼈와 관절을 이루지 않으며 목뿔위근육과 혀밑근육(sublingual muscle)이 이 뼈에 접한다. 턱을 벌렸을 때 이 뼈는 혀밑근육에 의해 고정되며, 삼킴 과정 중에는 혀밑근육이 수축하고 이 뼈가 위와 앞으로 움직이면서 아래턱을 내리는 역할을 한다.
초음파에서 쉽게 관찰되는 구조물로서 이 뼈가 움직이는 거리와 시간/속도를 통해 후두의 움직임을 유추할 수 있다. 신경계 질환을 가진 삼킴 장애 환자의 목뿔뼈 움직임 거리가 감소하는 것을 관찰할 수 있기 때문에 근감소증 삼킴 장애에서도 진단법으로 사용될 가능성이 있다. 턱밑의 정중시상에 수직으로 탐촉자를 위치시키고, 방패연골의 옆에서 목뿔뼈를 관찰할 수 있다(Fig. 3).36
삼킴과 관련된 가장 큰 근육으로 초음파를 통해 쉽게 관찰된다. 근섬유의 방향이 다양하며 부드럽고 매우 잘 발달된 근 조직이다. 근감소증 삼킴 장애가 있는 환자들은 혀의 크기와 움직임이 감소하는 것으로 알려져 있다. 그리고 삼킴 과정에서 혀 내밀기나 입안 구조의기능을 관찰하는 것은 근감소증 환자의 삼킴 장애 양상을 파악하는데 도움이 될 수 있다.
혀의 중앙 부위를 관찰하기 위해 탐촉자를 턱뼈아래의 프랑크푸르트 선에 수직으로 놓으면 된다. 필요에 따라 곡선이나 선형 탐촉자를 모두 사용할 수 있으며 혀의 두께는 턱목뿔근에서부터 혀의 등까지 측정하면 된다.37
삼킴이나 씹기와 관련된 기타 근육은 깨물근(masseter muscle), 턱끝혀근(genioglossus muscle), 입둘레근(orbicularis oris muscle), 관자근(temporalis muscle) 등이 있다. 이 근육들은 얼굴 피부 가까이 위치하기 때문에 초음파로 관찰하는 것은 어렵지 않지만 아직까지 초음파를 비롯한 진단 방법을 통해 삼킴 장애의 상태를 파악하는데 도움이 되는 연구는 없다.
인두는 코의 뒷부분을 지나는 관 모양의 구조물로 식도의 위에 위치한다. 인두에 음식 잔여물이 남는 경우 흡인의 가능성이 2.8배 높아진다.38 초음파를 통해 조롱박오목(pyriform sinus)와 손발톱계곡(epiglottic valleculae) 주변의 음식 잔여물을 관찰할 수 있다(Fig. 4).
Figure 4.Ultrasonographic findings of peri-pharyngeal structures. (A) Pyriform sinus. (B) Common carotid artery.
이러한 구조물이나 잔여물을 관찰하기 위해 탐촉자를 왼쪽과 오른쪽 번갈아 후두돌기(laryngeal prominence) 위치에 수평으로 위치시킨 뒤 온목동맥(common carotid artery)와 방패연골 주변의 인두와 조롱박오목을 찾는다. 음식 잔여물이 있다면 이 주변에서 고에코 음영의 물질을 관찰할 수 있다.
초음파는 비침습적이며, 방사선 조사가 없고 신체 구조의 움직임을 파악할 수 있다는 장점이 있는 검사 방법이다. 근감소증을 진단하기 위해 전신 골격근의 특성을 파악하는데 초음파가 이전부터 사용되었으며,39 아직까지 정확성과 임상 적용에 대한 근거가 충분하지 않지만 최근 삼킴과 관련된 근육의 상태를 보는데 초음파가 활용되고 있다. 탐촉자를 턱밑에 위치시키는 경우 혀근육이나 턱끝목뿔근을 쉽게 관찰할 수 있으며, 주변 구조물과 근막을 경계로하여 근육의 크기를 측정할 수 있다.39 근감소증 삼킴 장애를 가진 사람의 혀근육의 단면적이 감소하고 에코음영(echogenicity)이 증가한다는 연구 결과가 있다.40 또한 초음파를 통해 측정한 혀근육의 두께가 상완 삼두근의 근육양과 양의 상관관계가 있으며, 노인들의 체중과 음의 상관관계가 있다고 알려졌다.32 혀근육의 단면적을 측정하여 근감소증 삼킴 장애를 진단하는 민감도는 0.389, 특이도는 0.947이었으며, 턱끈목뿔근의 에코음영을 통해 근감소증 삼킴 장애를 진단하는 것은 민감도가 0.806이며 특이도는 0.632이었다.41 턱끝목뿔근의 에코음영이 전신 골격근의 근육양, 그리고 혀 압력과 양의 상관관계가 있으며, 이 근육의 단면적이 감소하고 혀 압력이 낮게 평가되는 경우 근감소증의 가능성이 높다고 밝혀졌다.42 근감소증 삼킴 장애가 있는 노인들의 턱끝목뿔근의 면적이 혀의 최대 압력과 단면적과 양의 상관관계를 갖기도 한다.43 턱두힘살근이 감소하는 경우 근감소증 삼킴 장애의 가능성이 높을 수 있으며, 민감도는 0.692이고 특이도는 0.737이다.44 목뿔뼈의 움직임은 상부식도 괄약근의 개방과 관련이 있는데 이 움직임도 초음파를 통하여 측정할 수 있다.45,46
초음파를 이용하여 근감소증에 의해 발생한 삼킴 장애의 경우 증상을 일으키는 삼킴이나 씹기와 관련된 구조물을 쉽고 안전하게 관찰할 수 있다. 특히 혀와 턱끝목뿔근의 크기, 단면적 및 에코를 관찰하여 삼킴 장애의 정도나 근감소증의 상태를 진단하는 방법이 많이 연구되었다. 또한 목뿔뼈의 움직임의 거리나 시간, 속도를 분석하여 후두 움직임을 유추할 수 있으며, 부분적으로 음식 잔여물이나 흡인도 초음파를 이용하여 관찰할 수 있다. 하지만 아직까지 근감소증 삼킴 장애를 초음파로 진단하는데 있어 정확도나 임상적 활용도의 한계가 많기 때문에 향후 많은 추가 연구가 필요할 것으로 보인다.
Clinical Pain 2024; 23(2): 47-52
Published online December 31, 2024 https://doi.org/10.35827/cp.2024.23.2.47
Copyright © Korean Association of Pain Medicine.
Jinmann Chon, Seongmin Choi
Department of Physical Medicine and Rehabilitation Medicine, Kyung Hee University Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to:전진만, 서울시 동대문구 경희대로 23 ㉾ 02447, 경희의료원 재활의학과
Tel: 02-958-8560, Fax: 02-958-8560
E-mail: jinmann@khu.ac.kr
Sarcopenia is an age-related condition which is characterized by a decrease in the mass and function of skeletal muscle and can affect the muscles of the trunk and extremities and the muscles to be used in swallowing. Early diagnosis and appropriate intervention of sarcopenic dysphagia is very crucial for older adults. Sarcopenic dysphagia can be diagnosed by measuring the function, strength, and mass of the affected muscle. In addition, dietary function assessments, functional eating scales and food swallow level scales, video fluoroscopic assessments, and electromyography or manometry can be used to diagnose the sarcopenic dysphagia. Although studies have been published using ultrasound to determine the amount and function of muscle in the body and physical function in sarcopenia, few studies have used ultrasound to diagnose sarcopenia. This paper aims to introduce the use of ultrasonography to assess sarcopenic dysphagia and suggest future research directions.
Keywords: Sarcopenia, Dysphagia, Ultrasonography, Cross-sectional area, Echogenicity
근감소증은 골격근의 양과 근력이 감소하는 질환이다.1 나이가 들어가면서 근육량은 10년에 3∼%씩 감소하며 70세 이후에는 15% 이상 감소한다.2,3 특별한 병인 없이 발생하는 경우 일차성 근감소증이라 하며, 영양 결핍이나 흡수 기능 저하, 신체활동의 부족, 신체기관의 기능 저하, 염증성 질환과 내분비 질환의 발생, 암의 발생 등의 전신적 문제로 인해 일어나는 경우 이차성 근감소증이라고 부른다.4 근감소증이 있는 경우 삼킴과 관련된 근육 기능이 저하될 가능성이 높아지며, 노인의 근감소증이 삼킴 장애의 독립적 위험 요인이라고 밝힌 연구도 있다.4,5 지난 30여년 동안 질환의 진단 및 특성에 대하여 많이 연구된 바 있으며, 최근에는 내장 근육과 근감소증의 관계에 대해 밝혀진 내용도 있다.6,7 근감소증을 진단하는 방법은 체중 근육의 질량, 악력, 보행 속도, 평형 능력, 보행 기능 등이 있다.8 그리고 서양인과의 신체적 차이를 감안하여 동양인을 위한 진단 기준도 아시아 근감소증 연구(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS, 2019)를 통해 제시되기도 하였다.9 근감소증은 사지와 몸통의 골격근뿐만 아니라 삼킴과 관련된 근육의 힘을 약화시켜 삼킴 장애를 일으킬 수 있다.
삼킴 장애는 음식물이 구강으로부터 식도로 가는 과정 중의 문제로 인해 발생한다.10,11 삼킴 과정은 구강 준비기, 구강기, 인후두기, 식도기로 이루어진다. 네 과정 중에 문제가 발생하면 삼킴 장애가 있다고 말할 수 있다.12 삼킴 장애가 있는 경우 흡인성 폐렴 등의 호흡기 감염, 영양 결핍이나 수분 부족으로 인해 재원기간이 증가하고 사망률이 높아진다.11
근감소증에 의해 발생하는 삼킴 장애를 근감소증 삼킴 장애(sarcopenic dysphagia) 라고 일컫는다. 이는 삼킴 과정과 관련된 근육의 양의 감소와 근력이 저하되는 경우 발생할 수 있다. 노화는 주로 혀근육, 턱끈목뿔근, 인두벽 두께의 감소 및 인두 관내강 크기의 감소를 동반하며, 이러한 구조적 변화는 혀 움직임의 저하, 혀 근력의 약화, 인두 근육의 수축력 약화 및 삼킴 관련 근육의 지구력 약화 등을 일으켜 근감소증 삼킴 장애가 발생할 가능성을 높인다.13-15 이러한 구조적 변화는 혀 움직임의 저하, 혀 근력 약화, 인두 근육의 수축력 약화 및 삼킴 관련 근육의 지구력 약화 등을 일으키며 이로 인해 삼킴 장애가 발생할 가능성이 커진다.16
삼킴 장애가 있는 경우 음식물 섭취가 부족하기 때문에 영양 결핍의 위험성을 높인다. 영양 공급이 충분하지 않은 사람은 체중이 감소하게 되고 골격근의 합성이 되지 않아 근감소증이 악화된다. 근감소증과 삼킴 장애는 상호 악화 요인이 되어 악순환이 계속될 수 있다(Fig. 1).
Figure 1. The Vicious Cycle of Dysphagia and Sarcopenia.48
신경계 질환(예: 뇌졸중 또는 안면/인후두 신경 이상)이나 두경부 구조적 질환(예: 두경부 암)에 의해 발생한 삼킴 장애가 아니면서 근감소증을 가진 사람이 삼킴 장애를 가지고 있다면 근감소증 삼킴 장애로 진단할 수 있다.17
근감소증을 진단하는 방법은 골격근의 양 또는 근력을 측정하거나 신체 수행 능력을 평가하는 것이다. 골격근의 양을 측정하기 위해 이중에너지 엑스선 흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry, DEXA) 또는 생체전기저항분석(bioelectrical impedance analysis, BIA)를 이용하거나 체질량지수(body mass index, BMI)를 활용하기도 한다.18,19 또한 특정 근육 집단, 또는 특정 위치에서의(예: 제3 요추 위치 또는 허벅지 중간 위치) 근육 단면적을 CT나 MRI를 이용하여 측정하기도 한다.20 전신 근력을 대표하는 진단법으로는 악력 측정 및 허벅지 신전 근력 측정이 있다. 신체 수행 능력을 평가하기 위해서 6분 걷기 검사(6 minute walk test), 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test), 간편신체기능평가(short physical performance battery)를 사용할 수 있다.21 이 평가법의 측정값이 동서양 신체 특징에 따라 차이가 있기 때문에 아시아 근감소증 진단 그룹(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)은 아시아 진단 기준을 제시하였다. 또한 AWGS는 SARC-F (근력, 보행 중 보조 여부, 의자에서 일어나기, 계단 오르기, 그리고 낙상)이나 SARC-CalF (SAR-F와 함께 종아리 둘레를 포함)등을 활용하여 근감소증을 진단하는 방법도 제시하였다.9
삼킴 장애는 원인 및 위험인자를 파악하기 위한 병력 청취뿐만 아니라 질환의 양상을 알기 위한 신체 검사가 중요하다. 삼킴 장애의 임상적 평가 도구-10 (eating assessment tool, EAT-10),22 삼킴 곤란 평가(dysphagia severity scale, DSS),23 반복적 침 삼킴 평가(repetitive saliva swallowing test, RSST)24을 통하여 환자가 삼킴 장애를 가지고 있는지 선별할 수 있다. 또한 근감소증이 있는 사람들의 영양 상태를 파악하기 위하여 영양 평가 간소화형 도구(mini nutritional assessment-short form)25 를 활용할 수 있다. 전통적으로 많이 사용된 내시경 연하검사(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)와 비디오 투시 연하검사(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)를 통해 음식물 섭취 과정을 시각화 할 수 있다. 이 두가지 검사를 통해 음식물의 흡인 등을 확인함으로써 삼킴 장애를 확진할 수 있다. 이외에도 근감소증이 있는 사람들의 혀 기능을 평가할 수 있는 최대 혀 압력 측정도 삼킴 기능을 파악하는데 도움이 될 수 있으며,26 턱 벌리기 압력, 입술 압력 측정 등을 통해 근감소증 환자의 구강 주변 근육의 근력을 측정할 수도 있다.27,28 표면 근전도를 이용하여 턱 밑이나 목뿔위 근육의 활성도를 측정할 수 있으며,29 고해상도 식도내압검사(high resolution esophageal manometry)를 사용하면 위장관의 관내압을 측정하여 해당 부위의 근육 기능을 파악할 수 있다.30 또한 MRI를 사용하는 경우 근감소증이 있는 사람의 삼킴과 관련된 근육이나 주변 구조물의 상태를 살펴볼 수 있고 인두관의 두께를 측정하여 근육양을 추정할 수 있다.31
턱뼈결합 뒤쪽의 아래 턱끝가시에서 시작하여 후하방으로 주행하여 목뿔뼈에 닿고 반대편 턱끝목뿔근과 결합한다.14 목뿔뼈를 앞과 위로 움직이는 기능을 하며 상기도를 확장하고 삼키는 과정에서 위와 앞쪽 방향으로 당겨지면서 아패턱뼈를 누르는 것을 돕는다.14 이 근육의 단면적, 근육 두께와 에코 음영이 삼키는 기능과 관련이 있으며, 근감소증 삼킴 장애 또는 턱을 벌리는 힘과 관련이 있다.31 삼킴 과정 중에 이 근육의 움직임을 초음파로 확인함으로써 이 근육의 기능을 파악하고, 삼킴 재활 치료 중 운동 요법이 효과가 있는지 초음파를 통하여 확인할 수 있다.
탐촉자를 여러 위치에 대고 관찰할 수 있다. 이 근육의 단면적을 측정하기 위해서 선형 탐촉자를 사용하여 턱과 목뿔뼈 사이에 놓는 것이 좋다(Fig. 2).32 고에코 조직인 근막 사이에 이 근육을 확인할 수 있다. 탐촉자를 근섬유에 수평적으로 위치하면, 삼키는 과정에서 근육의 수축에 따라 근육의 길이가 다양하게 보일 수 있다(Fig. 3).33
Figure 2. Ultrasonographic findings of cross-sectional view of swallowing-related muscles. (A) Digastric muscle. (B) Geniohyoid muscle. (C) Mylohyoid muscle.
Figure 3. Ultrasonographic findings of horizontal view of genohyoid muscle and hyoid bone. (A) Chin. (B) Geniohyoid muscle. (C) Hyoid bone.
중간의 둥근 힘줄에 의해 결합된 두개의 근육으로 이루어져 있다. 말하기, 삼키기, 씹기나 숨쉬기 과정에서 턱의 동작에 관여한다. 이 근육이 수축하면 목뿔뼈를 들어올리고 목뿔뼈가 목뿔아래근육들에 의해 고정된 경우 아래턱뼈를 눌러 입을 열기도 한다.34
선형 탐촉자를 이 근육 앞 힘줄의 수직으로 위치시키면 단축 두께를 측정할 수 있다. 이 근육의 두께는 근막의 아래 위치에서 턱목뿔근까지의 거리로 측정한다(Fig. 2). 초음파로 측정한 이 근육의 두께는 삼킴 재활 훈련(예: 머리들기 운동 또는 내쉼근 훈련)의 효과를 확인하는데 활용할 수 있다.35
목뿔위근육(suprahyoid muscle) 중 일부를 구성하며, 입안의 바닥에 해당한다. 턱끝목뿔근 및 턱두힘살근의 앞부분과 함께 수축하며 삼킴 과정을 일으킨다. 씹는 과정이나 입을 여는데 작용한다. 삼킴 재활 중에 시행되는 턱 벌리기, 머리 들기 및 혀 강화 훈련을 통해 강화될 수 있다.35
턱밑 관상면에 탐촉자를 위치시키면 관찰할 수 있다. 바깥쪽으로 주행하기 때문에 탐촉자를 앞에서 뒤로 움직일 때 단면적이 점점 감소하는 것을 볼 수 있다. 턱두힘살근과 근막 사이의 거리를 통해 두께를 측정할 수 있으며, 음영 차이가 많이 나는 턱밑샘에 둘러싸인 공간을 통해 면적을 측정할 수도 있다(Fig. 2).35
말굽 모양의 뼈로 턱과 방패연골 사이의 목 앞부분 중간에 위치한다. 다른 뼈와 관절을 이루지 않으며 목뿔위근육과 혀밑근육(sublingual muscle)이 이 뼈에 접한다. 턱을 벌렸을 때 이 뼈는 혀밑근육에 의해 고정되며, 삼킴 과정 중에는 혀밑근육이 수축하고 이 뼈가 위와 앞으로 움직이면서 아래턱을 내리는 역할을 한다.
초음파에서 쉽게 관찰되는 구조물로서 이 뼈가 움직이는 거리와 시간/속도를 통해 후두의 움직임을 유추할 수 있다. 신경계 질환을 가진 삼킴 장애 환자의 목뿔뼈 움직임 거리가 감소하는 것을 관찰할 수 있기 때문에 근감소증 삼킴 장애에서도 진단법으로 사용될 가능성이 있다. 턱밑의 정중시상에 수직으로 탐촉자를 위치시키고, 방패연골의 옆에서 목뿔뼈를 관찰할 수 있다(Fig. 3).36
삼킴과 관련된 가장 큰 근육으로 초음파를 통해 쉽게 관찰된다. 근섬유의 방향이 다양하며 부드럽고 매우 잘 발달된 근 조직이다. 근감소증 삼킴 장애가 있는 환자들은 혀의 크기와 움직임이 감소하는 것으로 알려져 있다. 그리고 삼킴 과정에서 혀 내밀기나 입안 구조의기능을 관찰하는 것은 근감소증 환자의 삼킴 장애 양상을 파악하는데 도움이 될 수 있다.
혀의 중앙 부위를 관찰하기 위해 탐촉자를 턱뼈아래의 프랑크푸르트 선에 수직으로 놓으면 된다. 필요에 따라 곡선이나 선형 탐촉자를 모두 사용할 수 있으며 혀의 두께는 턱목뿔근에서부터 혀의 등까지 측정하면 된다.37
삼킴이나 씹기와 관련된 기타 근육은 깨물근(masseter muscle), 턱끝혀근(genioglossus muscle), 입둘레근(orbicularis oris muscle), 관자근(temporalis muscle) 등이 있다. 이 근육들은 얼굴 피부 가까이 위치하기 때문에 초음파로 관찰하는 것은 어렵지 않지만 아직까지 초음파를 비롯한 진단 방법을 통해 삼킴 장애의 상태를 파악하는데 도움이 되는 연구는 없다.
인두는 코의 뒷부분을 지나는 관 모양의 구조물로 식도의 위에 위치한다. 인두에 음식 잔여물이 남는 경우 흡인의 가능성이 2.8배 높아진다.38 초음파를 통해 조롱박오목(pyriform sinus)와 손발톱계곡(epiglottic valleculae) 주변의 음식 잔여물을 관찰할 수 있다(Fig. 4).
Figure 4. Ultrasonographic findings of peri-pharyngeal structures. (A) Pyriform sinus. (B) Common carotid artery.
이러한 구조물이나 잔여물을 관찰하기 위해 탐촉자를 왼쪽과 오른쪽 번갈아 후두돌기(laryngeal prominence) 위치에 수평으로 위치시킨 뒤 온목동맥(common carotid artery)와 방패연골 주변의 인두와 조롱박오목을 찾는다. 음식 잔여물이 있다면 이 주변에서 고에코 음영의 물질을 관찰할 수 있다.
초음파는 비침습적이며, 방사선 조사가 없고 신체 구조의 움직임을 파악할 수 있다는 장점이 있는 검사 방법이다. 근감소증을 진단하기 위해 전신 골격근의 특성을 파악하는데 초음파가 이전부터 사용되었으며,39 아직까지 정확성과 임상 적용에 대한 근거가 충분하지 않지만 최근 삼킴과 관련된 근육의 상태를 보는데 초음파가 활용되고 있다. 탐촉자를 턱밑에 위치시키는 경우 혀근육이나 턱끝목뿔근을 쉽게 관찰할 수 있으며, 주변 구조물과 근막을 경계로하여 근육의 크기를 측정할 수 있다.39 근감소증 삼킴 장애를 가진 사람의 혀근육의 단면적이 감소하고 에코음영(echogenicity)이 증가한다는 연구 결과가 있다.40 또한 초음파를 통해 측정한 혀근육의 두께가 상완 삼두근의 근육양과 양의 상관관계가 있으며, 노인들의 체중과 음의 상관관계가 있다고 알려졌다.32 혀근육의 단면적을 측정하여 근감소증 삼킴 장애를 진단하는 민감도는 0.389, 특이도는 0.947이었으며, 턱끈목뿔근의 에코음영을 통해 근감소증 삼킴 장애를 진단하는 것은 민감도가 0.806이며 특이도는 0.632이었다.41 턱끝목뿔근의 에코음영이 전신 골격근의 근육양, 그리고 혀 압력과 양의 상관관계가 있으며, 이 근육의 단면적이 감소하고 혀 압력이 낮게 평가되는 경우 근감소증의 가능성이 높다고 밝혀졌다.42 근감소증 삼킴 장애가 있는 노인들의 턱끝목뿔근의 면적이 혀의 최대 압력과 단면적과 양의 상관관계를 갖기도 한다.43 턱두힘살근이 감소하는 경우 근감소증 삼킴 장애의 가능성이 높을 수 있으며, 민감도는 0.692이고 특이도는 0.737이다.44 목뿔뼈의 움직임은 상부식도 괄약근의 개방과 관련이 있는데 이 움직임도 초음파를 통하여 측정할 수 있다.45,46
초음파를 이용하여 근감소증에 의해 발생한 삼킴 장애의 경우 증상을 일으키는 삼킴이나 씹기와 관련된 구조물을 쉽고 안전하게 관찰할 수 있다. 특히 혀와 턱끝목뿔근의 크기, 단면적 및 에코를 관찰하여 삼킴 장애의 정도나 근감소증의 상태를 진단하는 방법이 많이 연구되었다. 또한 목뿔뼈의 움직임의 거리나 시간, 속도를 분석하여 후두 움직임을 유추할 수 있으며, 부분적으로 음식 잔여물이나 흡인도 초음파를 이용하여 관찰할 수 있다. 하지만 아직까지 근감소증 삼킴 장애를 초음파로 진단하는데 있어 정확도나 임상적 활용도의 한계가 많기 때문에 향후 많은 추가 연구가 필요할 것으로 보인다.
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