재활환자 재택의료 시범사업은 퇴원 이후에도 지속적으로 의료적 관리가 필요한 재활환자를 대상으로 교육, 상담, 비대면 관리 등의 의료서비스를 제공하는 사업으로 60일 이내에 하지 주요 3대 관절(고관절, 슬관절, 족관절) 치환술 또는 하지 골절 수술을 받은 환자들을 대상으로 하며 사업 기간은 2020년 12월 21일부터 2023년 12월 31일까지로 약 3년이다.¹ 재활환자 재택의료 시범사업 대상 수술인 3대 관절(고관절, 슬관절, 족관절) 치환술 또는 하지 골절 수술 중 본원에서 가장 증례가 많은 수술은 슬관절 치환술(knee arthroplasty)이다. 슬관절 치환술은 가장 흔하게 시행되는 근골격계 수술들 중 하나로, 전 세계적으로 시행 건수가 가파른 증가 추세를 보이고 있으며 국내에서도 활발히 시행되고 있다.^2-4 슬관절 치환술의 95% 이상은 골관절염(osteoar-thritis)이 원인이 되어 시행하게 되며, 일반적으로 중등도 이상의 통증 지속, 비수술적 조치에 반응하지 않는 기능 상실이 있을 경우 수술을 결정하게 된다.² 슬관절 치환술을 받는 사람들의 평균 연령은 약 65세이나, 이보다 젊은 연령대에서 슬관절 치환술을 받는 경우도 증가하고 있다.² 슬관절 치환술을 시행받은 환자의 약 80∼85%는 수술 후 통증 감소, 기능 개선, 삶의 질 향상 등 만족스러운 수술 결과를 보이지만, 약 15∼20%는 지속적인 통증과 기능 저하 등으로 인해 만족스럽지 못한 수술 결과를 보인다.² 슬관절 치환술은 비교적 간단한 수술이지만 시행 후 적절한 관리가 이루어지지 못할 경우 관절의 구축, 조절되지 않는 통증, 비정상적 보행 패턴 등의 문제가 지속될 수 있다.^5,6 따라서 슬관절 치환술 후 재활치료의 주된 목적은 관절 가동 범위와 근력을 조기에 회복하고 통증을 경감하며 장기적으로는 기능 제한의 정도를 최소화하고 정상적인 보행 패턴을 유도하는 데 있다.^5,6 슬관절 치환술 후 재활치료에 대한 확립된 가이드라인이 존재하지 않아 이견이 있을 수는 있으나, 일반적으로 슬관절 치환술 후 운동치료와 함께 균형 훈련(balance training), 열전기 치료, 지속적 수동운동(continuous passive motion, CPM), 보행 훈련 등의 치료를 시행할 수 있으며, 이러한 재활치료는 환자의 회복을 촉진하고 삶의 질 향상에 기여한다.^5-9

현재 편측 또는 양측 슬관절 치환술 이후의 재활은 대부분 퇴원 후 가정 또는 지역사회에서 이루어지고 있다. 따라서 퇴원 이후에도 올바른 재활 운동 방법에 대한 교육, 합병증 및 통증 관리 등 다양한 의료적 요구가 발생하게 된다. 재활환자 재택의료 시범사업은 이러한 의료적 요구에 대해 적절한 서비스를 제공하기 위해 추진되었으며, 퇴원 후 가정에서도 지속적으로 의료적 관리 서비스를 제공하여 질병의 악화를 방지하고 장기 입원의 필요성을 낮추는 데 그 목적이 있다.¹ 수술을 시행한 상급 의료기관에서 장기간의 지속적 재활치료 제공에 어려움이 많은 국내 실정 상 재활환자 재택의료 시범사업을 통해 환자의 회복을 촉진하고 삶의 질 저하를 예방할 수 있을 것으로 기대할 수 있다. 단, 재택의료 형태로 이루어지는 재활교육이 실제 어느 정도의 효과를 가지는지, 개선해야 할 문제점은 없는지 확인할 필요성이 있다. 슬관절 치환술 후 원격 재활과 대면 재활의 효과를 비교 분석한 외국의 선행 연구에 따르면, 원격 재활은 통증 완화 및 기능 회복 측면에서 대면 재활과 유사한 수준의 효과를 보였으며, 일부 연구 결과에서는 대면 재활보다도 뛰어난 수준의 효과를 보였다.^9-15 본 연구에서는 슬관절 치환술 후 재활환자 재택의료 시범사업에 참여한 환자들의 의무기록 데이터를 후향적으로 분석하여 슬관절 치환술 후 재활치료의 실태를 확인하고자 한다.

1. 연구대상

본 연구는 2021년 2월 1일부터 2023년 1월 31일까지 본원에서 슬관절 치환술을 받은 후 재활환자 재택의료 시범사업에 참여한 환자들을 대상으로 하는 후향적 의무기록 분석 연구이다. 본 연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률 등 관련 법령 및 연구심의위원회(IRB)의 승인을 받은 연구계획서를 준수하여 시행하였다(IRB number: 4-2022-1633). 대상 환자의 선정 기준은 다음과 같다. (1) 만 19세 이상 성인 중에서, (2) 2021년 2월 1일부터 2023년 1월 31일까지 본원에서 슬관절 치환술을 받은 후, (3) 재활환자 재택의료 시범사업에 대한 충분한 설명을 듣고 동의서를 작성하여 등록한 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자의 배제 기준은 다음과 같다. (1) 환자 정보 및 치료기록이 누락된 경우, (2) 퇴원 후 본원 재활의학과 외래에서 교육 상담 및 추적 관찰이 이루어지지 않은 경우, (3) 재활환자 재택의료 시범사업 참여 기간 중 수술과 직접적인 관계가 없는 외상 또는 질환이 발생하여 기능과 통증에 영향을 준 경우는 배제하였다.

2. 재활환자 재택의료 시범사업 서비스 제공

재활환자 재택의료 시범사업에서 제공되는 서비스로는 외래에 내원하였거나 입원 중인 상태에서 의사가 질환 및 치료 과정에 대한 설명과 함께 안전한 자가관리를 위한 전문적이고 심층적인 교육 상담을 제공하는 ‘교육상담I’, 외래에 내원하였거나 입원 중인 상태에서 재택의료팀이 질환 및 건강관리 등에 대한 교육 상담을 제공하는 ‘교육상담II’, 재택의료팀이 비대면 양방향 의사소통 수단을 활용하여 재활 운동 시행 여부, 보행 양상, 관절 가동 범위, 운동 강도 등 환자의 상태를 주기적으로 확인하고 올바른 운동법과 합병증 예방 및 대처 방법 등에 대한 비대면 교육 서비스를 제공하는 ‘환자관리’ 등이 있다.¹ 교육상담 서비스를 제공한 이후에는 시범사업 수행기관에서 교육상담 내용 등에 대하여 ‘교육상담료I 점검서’ 또는 ‘교육상담료II 점검서’를 작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출하게 되며, 환자관리 서비스를 제공한 이후에는 관리 내용 등에 대하여 ‘환자관리 점검보고서’를 작성한 뒤 건강보험심사평가원에 제출하게 된다.¹

3. 연구 방법

본원에서는 재활환자 재택의료 시범사업 참여 환자에게 수술 직후 입원 중인 상태에서 ‘교육상담I’ 및 ‘교육상담II’를 1회씩 시행하였고, 본원 퇴원 이후 유선 연락을 통해 ‘환자관리’를 1회 시행하였으며, 수술 시행일로부터 약 4주 뒤 본원 재활의학과 외래에서 ‘교육상담I’ 및 ‘교육상담II’를 1회씩 추가 시행하였다. ‘대한재활의학회 임상진료지침위원회’에서 배포한 ‘슬관절 관절치환술 후 재활운동 교육자료’를 바탕으로 ‘교육상담I’의 경우 약 15분, ‘교육상담II’의 경우 약 25분간 교육을 시행하였다. 기본적으로 ‘교육상담I’과 ‘교육상담II’를 1회씩 시행한 후 외래 추적 관찰을 종료하였으나 병전 기능 수준에 비해 기능 회복의 정도가 충분하지 않은 일부 환자에 대해서는 추가적인 추적 관찰을 시행하여 기능 회복 여부를 확인하였으며, 추가적인 추적 관찰 시 기능 회복이 충분히 확인된 경우에는 필요 시 방문을 권고하며 외래 추적 관찰을 종료하였다. 본 연구에서는 서비스 제공 후 작성하는 여러 의무기록 서식 중 의사가 교육상담을 시행한 후 작성하는 ‘교육상담료I 점검서’ 서식에서 대상자의 성별, 나이, 수술 부위, 교육상담 진행 시 평가한 버그 균형 척도(berg balance scale, BBS) 및 시각 통증 등급(visual analogue scale, VAS) 등의 데이터를 수집하여 분석하였다. 또한, 본원 재활의학과 외래에서 ‘교육상담I’을 진행하는 과정에서 환자의 수술 전 기능 수준을 조사하였다. 환자 또는 보호자가 보행 가능 거리, 보행 가능 걸음 수, 보행 가능 시간, 일상생활 수행 가능 정도 등 다양한 형식으로 수술 전 기능 수준에 대해 답변하였으며, 이를 수술 전 가능하였을 것으로 추정되는 보행 거리(m)로 일률적으로 환산하였다. 본원 퇴원 후 타 의료기관에 입원하여 재활치료를 받은 경우에는 타 의료기관 재원 일수와 시행받은 치료 항목에 대한 데이터를 추가적으로 수집하여 분석하였다.

4. 통계 분석

재활환자 재택의료 시범사업의 효과를 확인하기 위하여 버그 균형 척도의 변화(ΔBBS)와 시각 통증 등급의 변화(ΔVAS)를 측정하였다. 또한, 수술 전 기능 수준과 호전 정도의 관계, 타 의료기관 재원 일수와 호전 정도의 관계를 분석하였다. 통계 분석을 위해 SPSS Statistics 25 프로그램을 사용하여 Pearson’s correlation coefficients를 구하는 상관분석을 실시하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의성이 있는 것으로 정의하였다.

2021년 2월 1일부터 2023년 1월 31일까지 본원에서 하지 주요 3대 관절(고관절, 슬관절, 족관절) 치환술 또는 하지 골절 수술을 받은 후 재활환자 재택의료 시범사업에 참여한 환자는 총 448명이었다. 이 중 슬관절 치환술 환자가 319명으로 가장 많았으며, 고관절 치환술(hip arthroplasty) 환자와 대퇴골 골절 수술(femur fracture surgery) 환자가 각각 111명과 18명으로 그 뒤를 이었다(Table 1). 세부적으로 슬관절 치환술 환자 중 슬관절 전치환술(total knee arthroplasty) 환자가 308명, 슬관절 부분치환술(unicompartmental knee arthroplasty) 환자가 11명이었으며, 고관절 치환술 환자 중 고관절 전치환술(total hip arthroplasty) 환자가 96명, 양극성 반치환술(bipolar hemiarthroplasty) 환자가 15명이었고, 대퇴골 골절 수술 중 폐쇄정복술 및 내고정술(closed reduction and internal fixation) 환자가 17명, 개방정복술 및 내고정술(open reduction and internal fixation) 환자가 1명이었다(Table 1). 슬관절 전치환술과 슬관절 부분치환술의 경우 퇴행성 관절염(degenerative osteoarthritis)이 가장 흔한 원인 질환이었고, 이전 수술 부위 삽입물의 해리(loosening), 감염(infection), 탈구(dislocation) 등으로 인한 재수술(revision surgery)이 그 뒤를 이었으며, 그 밖의 원인으로 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis), 이차성 관절염(secondary osteoarthritis), 골괴사(osteonecrosis) 등이 있었다(Table 1).

Table 1 . Cause of Each Surgery.

	Number of patients (N = 448)
Knee arthroplasty (N = 319)
Total knee arthroplasty (N = 308)
Degenerative osteoarthritis	296
Revision surgery	7
Rheumatoid arthritis	3
Secondary osteoarthritis	2
Unicompartmental knee arthroplasty (N = 11)
Degenerative osteoarthritis	10
Osteonecrosis	1
Hip arthroplasty (N = 111)
Total hip arthroplasty (N = 96)
Osteonecrosis	38
Degenerative osteoarthritis	34
Femur fracture	9
Secondary osteoarthritis	7
Revision surgery	3
Avascular necrosis	2
Traumatic osteoarthritis	2
Subchondral hip fracture	1
Bipolar hemiarthroplasty (N = 15)
Femur fracture	14
Revision surgery	1
Femur fracture surgery (N = 18)
Closed reduction and internal fixation (N = 17)
Femur fracture	17
Open reduction and internal fixation (N = 1)
Femur fracture	1

본 연구에서는 슬관절 치환술을 받은 319명의 환자 중 선정 및 제외기준에 따라 234명의 환자를 최종 연구 대상으로 선정하였다. 연구 대상자 234명의 평균 연령은 70.85 ± 6.81세였고, 남성 32명, 여성 202명의 성비를 보였으며, 수술 부위는 양측 123명, 우측 55명, 좌측 56명의 분포를 보였다(Table 2). 수술 전 보행 거리로 평가한 기능 수준의 경우 평균 453.38 ± 470.99 m였으며(Table 3), 타 의료기관 재원 일수의 경우 평균 19.07 ± 9.86일이었다(Table 4). 수술 전 보행 거리로 평가한 기능 수준과 타 의료기관 재원 일수의 경우 관련 기록이 확인된 환자들의 데이터만을 분석하였다.

Table 2 . Baseline Characteristics of All Subjects.

	Number of patients (N = 234)
Age (year)
<50	1 (0.43%)
50∼59	5 (2.14%)
60∼69	95 (40.60%)
70∼79	116 (49.57%)
80∼89	17 (7.26%)
Average, years	70.85 ± 6.81
Sex
Male	32 (13.68%)
Female	202 (86.32%)
Operation site
Both	123 (52.56%)
Right	55 (23.50%)
Left	56 (23.93%)

Table 3 . Preoperative Functional Level in Walking Distance.

	Number of patients (N = 213)
<100 m	41 (19.25%)
100∼499 m	64 (30.05%)
500∼999 m	64 (30.05%)
1,000∼1,999 m	36 (16.90%)
≥2,000 m	8 (3.76%)
Average, meters	453.38 ± 470.99

Table 4 . Duration of Stay in Other Medical Institutions.

	Number of patients (N = 202)
None	17 (8.42%)
1∼4 days	3 (1.49%)
5∼9 days	10 (4.95%)
10∼14 days	47 (23.27%)
15∼19 days	16 (7.92%)
20∼24 days	42 (20.79%)
25∼29 days	36 (17.82%)
≥30 days	31 (15.35%)
Average, days	19.07 ± 9.86

입원 시(3.46 ± 1.16)와 외래 추적 관찰 시(46.80 ± 5.27)의 버그 균형 척도 변화(ΔBBS)의 평균은 43.34 ± 5.51로 기능 회복이 확인되었으며, 입원 시(3.94 ± 1.41)와 외래 추적 관찰 시(3.18 ± 2.31)의 시각 통증 등급 변화(ΔVAS)의 평균은 −0.77 ± 2.27로 통증 경감이 확인되었다. 수술 전 기능 수준과 균형 척도 변화(ΔBBS) 및 시각 통증 등급 변화(ΔVAS) 사이에는 통계적으로 유의미한(p=0.001) 양의 상관관계가 확인되었으나, 타 의료기관 재원 일수와 균형 척도 변화(ΔBBS) 및 시각 통증 등급 변화(ΔVAS) 사이에는 통계적으로 유의미한 상관관계가 확인되지 않았다(p=0.554).

첫 외래 추적 관찰 시 의사가 기능 회복이 적절히 이루어지지 않을 것으로 예상하는 환자에 대해서는 추가적인 추적 관찰을 시행하였으며, 관찰 기간은 환자의 상태에 따라 결정하였다. 추가적인 추적 관찰을 시행한 44명의 환자 기록을 분석 시 평균 3.02 ± 3.37개월의 추가적인 추적 관찰 기간이 요구되었으며, 대부분(42명, 95.45%)의 환자들에서는 6개월 이하의 추가적인 기간만으로도 충분하였다(Table 5).

Table 5 . Total Observation Period of Patients Classified as Requiring Future Follow-Up at the First Outpatient Visit.

	Number of patients (N = 44)
1 month	5 (11.36%)
2 months	23 (52.27%)
3 months	9 (20.45%)
4∼6 months	5 (11.36%)
7∼12 months	1 (2.27%)
More than 1 year	1 (2.27%)
Average, months	3.02 ± 3.37

일반적으로 슬관절 치환술 후 재활치료는 관절 가동 범위와 근력의 조기 회복, 통증 경감과 기능 회복에 초점을 맞추게 되며, 적절한 재활치료가 시행되지 않을 경우 충분하지 않은 기능 회복과 지속되는 통증으로 인해 일상생활에 제한이 발생할 수 있다.^5,6 슬관절 치환술 후 여러 치료들이 고려될 수 있으며, 운동치료는 이러한 치료들 중 가장 핵심적인 부분으로 여겨진다.^5,6 본 연구에서 재활환자 재택의료 시범사업을 통한 교육 상담 및 비대면 관리가 슬관절 치환술 후 기능 회복 및 통증 경감에 효과적이었다는 결과를 얻을 수 있었던 것은 수술 후 관리에서 가장 중요한 요소인 수술 후 초기 재활운동과 기능회복기 재활운동에 대한 교육을 제공하였기 때문으로 생각해볼 수 있다.

본 연구에서는 재활환자 재택의료 시범사업의 효과를 확인하기 위하여 수술 직후 입원 중인 상태에서 1회, 수술 시행일로부터 약 4주 뒤 본원 재활의학과 외래에서 1회, 총 2회에 걸쳐 버그 균형 척도와 시각 통증 등급을 측정하여 그 변화의 정도를 확인하였다. 따라서 본원 재활의학과 외래에서 교육 상담 및 추적 관찰이 이루어지지 않은 경우는 분석에서 제외하였다. 재활환자 재택의료 시범사업의 핵심은 재활 운동과 수술 후 관리 등에 대한 교육을 통해 수술 후 적절한 자가 관리가 이루어지도록 하는 것으로, 수술 후 교육을 받고 그 내용을 직접 시행하는 일련의 과정에서 환자의 순응도가 많은 영향을 미치게 된다.¹⁶ 수술 후 외래 추적 관찰이 이루어진 것은 일정 수준 이상의 환자 순응도를 의미한다고 볼 수 있으며, 따라서 외래에서 교육 상담 및 추적 관찰이 이루어지지 않은 경우를 제외한 본 연구의 분석 방식이 결과 도출에 영향을 미쳤을 가능성을 고려하여야 하겠다.

현행 재활환자 재택의료 시범사업 지침에서는 재활환자 재택의료 시범사업 서비스 중 ‘환자관리’ 시행 시 재택의료팀이 전화 등 양방향 의사소통 수단을 사용하여 비대면 상담을 포함한 관리서비스를 제공하도록 하고 있으며, 본원에서는 가장 보편적인 방식인 유선 연락을 통해 환자 관리를 시행하였다.¹ 외국의 선행 연구들에 따르면 스마트폰 애플리케이션 등 디지털 디바이스를 활용한 원격 재활은 슬관절 치환술 후 환자 관리에 있어 효과적인 방법이 될 수 있다.^17-20 스마트 기기의 보급률이 높은 국내 특성 상 모바일 애플리케이션을 활용한 비대면 관리 시행에 큰 무리가 없을 것으로 생각되며, 기존에 각 의료기관별로 운영 중인 모바일 애플리케이션을 개량하거나 새롭게 전용 모바일 애플리케이션을 개발하는 등의 방식으로 이를 구현할 수 있을 것으로 생각된다.

본 연구의 연구 기간 중 시행된 재활환자 재택의료 시범사업 대상 수술은 총 448건이며, 이 중 슬관절 치환술은 319건(71.2%)이었다(Table 1). 본 연구에서는 이처럼 전체 대상 수술의 2/3 이상의 비중을 차지하여 대표성을 갖는 슬관절 치환술에 대한 분석을 진행하여 재활환자 재택의료 시범사업을 통한 교육 상담 및 비대면 관리가 수술 후 기능 회복 및 통증 경감에 효과적이었다는 결과를 도출하였으나 이는 슬관절 치환술에 국한된 것으로, 다른 수술에 있어 수술 후 자가 관리의 효과를 확인하기 위해 고관절 치환술이나 골절 수술 등 다른 재활환자 재택의료 시범사업 대상 수술에 대한 후속 연구를 고려해볼 수 있겠다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 본원에서 슬관절 치환술을 받고 재활환자 재택의료 시범사업에 참여하여 외래에서 추적 관찰이 이루어진 환자들을 대상으로 하는 후향적 의무기록 분석 연구이다. 둘째, 본 연구는 본원 환자만을 대상으로 한 단일 기관 연구라는 점에서 한계가 있다. 셋째, 본 연구에는 대조군이 설정되어 있지 않아 슬관절 치환술 후 재활환자 재택의료 시범사업에 참여하지 않은 환자들에 대한 비교 분석이 반영되지 못하였다. 따라서 시간 경과에 따른 자연적인 호전의 가능성을 고려하였을 때 재활환자 재택의료 시범사업과 기능 회복 및 통증 경감 사이의 인과관계를 확인할 수 없다는 점에서 한계가 있다. 하지만 본 연구는 단일 기관 연구임에도 연구 대상자 수가 234명으로 통계학적 의미를 도출하기에 충분한 크기이며, 국내 최초로 슬관절 치환술 후 환자를 대상으로 재활환자 재택의료 시범사업의 효과를 확인하고 앞으로의 방향성을 제시한 연구이자 시범사업에 참여한 환자들의 특성을 확인하여 분석한 연구라는 점에서 그 의미가 크다고 할 수 있다. 현재 재활환자 재택의료 시범사업에 여러 병원급 이상 의료기관이 참여 중에 있으므로 이들 기관의 데이터를 종합한 다기관 연구로 후속 연구 진행을 고려해볼 수 있겠다.

본 연구를 통해 재활환자 재택의료 시범사업과 같은 형태의 교육 상담 및 비대면 관리가 슬관절 치환술 후 환자 관리에 효과적인 방법이 될 수 있음을 확인하였다. 수술 직후 자가관리에 대해 전문적이고 심층적인 재활 교육 상담을 제공하고 퇴원 이후 비대면 양방향 의사소통 수단을 활용하여 교육 서비스를 제공함으로써 기능 회복과 통증 완화의 효과를 얻을 수 있었으며, 이러한 변화는 퇴원 후 타 의료기관 재원기간 및 타 의료기관에서 시행한 치료의 종류와는 유의미한 상관관계가 확인되지 않았다. 수술 전 기능 수준이 좋지 못한 경우 수술 후의 예후 또한 상대적으로 좋지 못한 경향을 보였으며, 대부분의 환자들은 퇴원 후 한 차례의 외래 추적 관찰만으로도 충분하였으나 예후가 좋지 못한 경우에는 통계적으로 평균 3개월, 최대 6개월까지의 추가적인 추적 관찰이 필요하였다. 따라서 치료 과정 및 자가관리에 대한 교육, 비대면 환자 관리, 최대 6개월까지의 추가적인 외래 추적 관찰로 구성된 재택의료 서비스를 통해 슬관절 치환술 시행 환자에게 지속적으로 의료적 관리를 제공함으로써 수술 후 타 의료기관 장기 입원 치료를 대체할 수 있을 것으로 생각된다.