회전근개 질환은 어깨 통증과 기능 저하를 유발하는 대표적인 원인 중 하나이다. 이는 대개 노화 과정에서 발생하지만, 개인의 근력 수준이나 외상병력 혹은 과사용 등의 위험인자들도 함께 고려해야 한다. 병의 진행 양상은 환자의 특성에 따라 다를 수 있어 일괄적으로 규정하기는 어려우나, 시간이 지남에 따라 파열 부위의 손상이 더 진행된다는 연구 결과들에 따라 보통의 경우 부분 파열이나 전층 파열과 같이 손상의 크기나 정도에 따라 치료 방법을 결정하는 경향이 있다.¹ 하지만, 손상의 정도와 증상의 정도가 일치하지 않는 경우도 많고² 회전근개 봉합술 이후 경과에 대해서도 보존적 치료와 유사한 결과를 제시한 연구도 보고되고 있어³ 회전근개 질환에 대한 치료 방법을 결정하는 것은 아직까지 논란이 남아있는 상태이다. 이에 본 종설에서는 다양한 문헌들의 고찰을 통해 회전근개 질환의 자연 경과와 분류, 그리고 치료 알고리즘에 대해 알아보고 이를 바탕으로 향후 치료와 예방에 도움을 주고자 한다.

1. 발생 빈도와 분류

회전근개 질환의 유병률은 보고에 따라 차이가 있으나, Reilly 등⁴이 4,629개의 카데바 견관절과 해당 영상의학적 소견을 바탕으로 발표한 연구 결과에 따르면 30.24%에서 회전근개 파열 소견을 보였으며 전층 파열이 11.75%, 부분 파열이 18.49% 가량 차지하는 것으로 나타났다. 이들 중 전층 파열만 놓고 보았을 때 초음파 소견을 기준으로 무증상인 경우가 38.9%, 증상이 있는 경우가 41.4%였으며, 자기공명영상(MRI) 결과를 기준으로 했을 때는 무증상은 26.2%, 증상이 있는 경우는 49.4%였다. 이 연구 결과를 통해 저자들은 회전근개 파열은 종종 무증상이며 그렇기 때문에 영상의학적 소견과 임상 증상을 잘 연관시켜 판단하는 것이 중요할 것이라 하였다.

최근 미국에서 조사된 통계에서 40대 이상 인구 중 회전근개 전층 파열의 유병률은 6.8∼22.4%로 보고되었다.⁵ 이러한 발병과 진행성은 나이가 많아질수록 점차 높아지는 경향을 보였는데, 이를 통해 회전근개 질환이 노화 과정과 매우 밀접한 관련성을 가진다는 근거를 제시할 수 있었다. 회전근개 전층 파열 이후 봉합술(repair)을 시행 받은 연령대는 60∼64세에서 가장 높았고 수술 건수는 매년 증가하는 추세를 보였다. 그럼에도 불구하고 회전근개 봉합술을 받은 경우는 전체 환자의 약 5% 미만으로 집계되어 나머지 95% 이상의 대부분 환자들은 수술이 아닌 다른 형태의 치료 과정을 선택하는 것으로 나타났다. 눈여겨 볼 부분은 봉합술 이후 재파열 비율인데, 60대에서 15%, 70대에서 25%, 그리고 80대 이후에서는 34%의 비율로 연령이 증가함에 따라 재파열 비율도 높아졌다.

회전근개 질환은 손상 기전에 따라 크게 급성기 파열(acute tear)과 만성적 파열에 더해진 급성기 손상(acute on chronic tear)으로 나눠볼 수 있다. 급성기 파열은 주로 고강도의 외상에 의해 일어나며 순간적으로 심한 어깨 통증과 기능의 저하를 동반한다. 반면 대부분의 환자들은 기존에 존재하던 만성적 손상에 종종 고강도가 아닌 외상에 의해 증상이 발현하게 되며 이 경우 통증이나 기능의 저하가 상대적으로 심하지 않을 때가 많다. 이러한 병변은 MRI 소견에서도 근 위축(muscle atrophy)을 동반한 부종이나 지방 침윤(fatty infiltration)과 같은 만성기 병변의 특성이 급성기 파열에 비해 두드러지는 경향이 있다.

회전근개 손상을 해부학적으로 분류하면 질환의 심한 정도를 보다 더 잘 표현할 수 있다. ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine) 견관절 위원회에서는 형태(Pattern, [P]), 확장(Extension, [E]), 지방 위축(Fatty atrophy, [A]), 수축(Retraction, [R]), 위치(Location, [L])를 포함하는 ‘PEARL’ 방법을 최근 제안하였다.⁶ 이 방법은 대부분 관찰자 간 평가에 대해 합리적인 일치를 구할 수 있었다.

2. 병변의 진행

시간이 지남에 따라 얼마나 많은 회전근개 질환이 진행 양상을 보이는지를 아는 것은 임상적으로 중요하다. 한 체계적 문헌고찰에 따르면, 평균 46.8개월 후 무증상 파열의 40.6%가 진행되었고, 증상을 가진 경우 평균 37.8개월 후에 34.1%가 진행된 것으로 나타났다.⁷ 연구 결과 증상이 있는 경우와 없는 경우 진행률에서 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. 다른 코호트 연구 결과에서는 3.2 ± 2.3년 동안 전체 환자의 61%에서 진행이 관찰되었으며, 이들 중 전층 파열은 74%, 부분 파열에서는 42%가 악화 소견을 보여 전층 파열에서 진행 위험이 더 높은 것으로 나타났다.¹ 부분 파열의 경우 29%에서 전층 파열로 진행하였고, 13%에서는 파열 크기가 증가하였다.

회전근개 파열이 주로 발생하는 해부학적 위치는 3D MRI로 판독한 결과, 상완이두근건 장두(long head biceps tendon)의 9∼10 mm 후방에서 시작해서 극상근건의 후방으로 진행하고 이후 극하근건까지 이르는 것으로 관찰되었다.⁸ 파열의 평균 너비는 11.9 ± 4.1 mm, 길이는 11.1 ± 5.0 mm로 나타났다.

파열이 진행할수록 근육의 지방 침윤과 근 위축이 동반된다. Kim 등⁹은 전층 파열 환자의 34.7%에서 근육의 지방 변성이 발생한다고 보고하였다. 한 코호트 연구에서 회전근개 파열 환자들을 경과 관찰한 결과 6년째에 지방 침윤이 55%에서 발생하였다고 하였다.¹⁰ 지방 변성의 진행은 초기 파열이 큰 경우, 시간에 따라 파열이 점차 커지는 경우, 그리고 더 큰 폭으로 손상이 커지는 경우에서 더욱 흔하게 나타났다. 나이가 많을 경우 상대적으로 이러한 경향이 커지는 현상도 관찰되었다.

파열의 진행 속도에 관한 여러 연구들이 있었다. 최근 연구에서 전체 환자의 48% 수준에서 파열이 진행되었으며, 내외측 방향(medial-lateral direction)으로 연간 4.9 mm, 전후 방향(anterior-posterior direction)으로 연간 2.4 mm 가량의 파열이 조사되었다.¹¹ 다른 연구들에서는 연간 길이에서 3.8 mm, 너비에서 2.0 mm 가량의 파열이 보고되기도 하였고,¹² 관상면(coronal plane)에서 연간 0.5 mm, 시상면(sagi-ttal plane)에서 연간 0.9 mm 진행한다는 연구 결과도 있었다.¹³

3. 증상과 병변 진행의 상관관계

이론적으로 이러한 병변의 진행은 증상의 악화와 연관이 있어야 할 것 같지만, 실제로 둘 사이에 관계는 견고하지 않는 경우가 많은 것으로 알려져 있다. Keener 등²이 발표한 연구에 따르면 파열이 안정적 상태로 유지된 33%에서 통증이 진행한 반면, 파열이 진행하였음에도 통증이 없는 무증상인 경우는 42%에 달했다. 양성 우도비(＋ likelihood ratio)를 분석해보면, 전층 파열이 증가함에 따라 통증이 악화될 확률은 단지 1.75배 정도로 미약하게 나타났다. 결론적으로 해부학적 중증도는 통증이나 활동 정도, 그리고 증상의 기간과는 크게 관련이 없는 것으로 평가되었다. 치료되지 않은 회전근개 파열의 진행 정도를 알아보기 위해 고안된 체계적 문헌고찰에서도 증상이 없는 환자와 비교하여 유증상 환자의 진행률에 통계적 차이가 없는 것으로 나타났으며, 이것은 일반적으로 병변의 진행과 증상의 존재 사이의 연관성을 신뢰할 수 없음을 시사한다.⁷ 그 밖의 근거들로 증상이 없는 회전근개 파열의 유병률이 매우 높다는 것, 실패한 봉합 수술로 인해 유증상 상태로 다시 되돌아가지 않는다는 사실, 그리고 실제로 이러한 환자가 보고한 결과가 치유된 상태와 구별되지 않는다는 사실을 들 수 있다. 이러한 연구들은 수술 결정이 회전근개 파열의 중증도나 진행 정도에 의한 것이 아닌, 비수술적 치료의 효과에 대한 환자의 기대, 젊은 나이, 낮은 체질량지수, 통증 발생의 조기 발현, 더 큰 통증 강도, 그리고 반대쪽 증상 있었던 회전근개 파열 수술 이력 등에 의해 영향을 받는 이유를 설명할 수 있다.¹⁴

4. 수술과 자연 경과의 변화

수술이 회전근개 질환의 진행을 막고 자연 경과를 변화시킬 수 있는가 하는 문제에 관해서는 여전히 논란이 있다. 이러한 질문에 대한 답변을 찾기 위해 Chalmers 등³은 체계적 문헌고찰을 시행한 바 있다. 회전근개 파열에 대해 수술을 받은 환자를 평균 9.6년, 비수술적 치료를 받은 환자를 평균 14.9년 동안 장기간 관찰한 결과, 수술군에서 최종 파열 크기가 감소하고 향후 수술에 대한 요구도가 낮았다. 그러나 나이, 성별, 유병 기간, 최초 파열 크기 등을 보정하였을 때 두 군간 이학적 검사, 기능 평가 및 통증 평가 점수에서 유의한 차이를 발견하지 못하였다. 흥미로운 사실은 봉합술을 시행한 군에서 재파열이 일어나는 경향과 비수술적 치료 이후 파열이 확장되는 경향을 비교하였을 때 통계학적으로 차이가 없었다는 것이다. 이 연구 결과는 어떤 환자들을 비수술적으로 치료했을 때 병변이 진행할 수도 있고 혹은 수술적 치료가 실패할 수도 있으므로, 수술 자체가 회전근개 파열의 자연 경과를 바꾸지는 못할 것이라고 제시하였다.

반면 다른 문헌고찰에서는 치료법 선택에 여러 가지 기준들이 있지만 급성기, 외상성의 젊은 회전근개 파열 환자에서 추가적인 건 수축(retraction)과 근육 변성 및 지방 침윤을 예방하기 위해서 조기에 수술하는 것이 추천된다고 하였다.¹⁵ 특히 작은 크기의 파열이 젊은 환자에서 발생했을 경우, 높은 회복률을 보일 수 있기 때문에 일부에서는 이 두 조건을 만족하는 환자에서 수술을 시행했을 경우 회전근개 질환의 자연 경과를 바꿀 수 있을 것이라고 제안하였다.

5. 회전근개 질환의 치료 알고리즘

아직 정립되지 않은 상태라 하더라도 최근에 정리된 지침을 검토하는 것은 진료 현장에서 치료 방법을 결정하는데 도움이 될 수 있을 것이다. Thomas 등¹⁶은 수술적 방법과 비수술적 방법에 따른 질환의 경과를 분석한 뒤 다음과 같은 지침을 제시하였다. 환자-특정 인자, 파열 양상, 그리고 회복과 진행에 대한 잠재적인 각각의 영향들에 근거하여 치료군을 크게 3가지로 분류하였다. 급성, 외상성이거나 55세 미만의 젊은층에 발생한 전층 파열, 또는 급박한 기능 소실을 보이는 만성적 파열에 더해진 급성기 손상은 조기 수술을 권고하였다(Category 1). 15 mm 보다 큰 전층 파열을 가진 65세 미만의 환자에 대해서는 조기 수술 혹은 면밀한 보존적 관찰 중에 임상적인 선택이 필요하다고 하였다(Category 2). 건염(tendonitis), 부분 파열, 10 mm 미만의 전층 파열, 75세 이상에서 만성적으로 발생한 전층 파열, “회복할 수 없는(irreparable)” 파열, 그리고 심각한 관절염을 동반한 파열 등의 경우에서는 보존적 치료를 보다 우선적으로 권고하였다(Category 3).

최근 발표된 다른 연구에서는 증상의 기간(급성 혹은 만성), 파열의 종류(부분, 전층, 퇴행성), 임상적 소견(통증, 장애 정도), 그리고 환자의 특성(나이, 동반질환, 그리고 활동수준)과 같은 여러 가지 인자들을 고려하여 치료 알고리즘을 제안하였다.¹⁷ 치료는 크게 보존적 치료 혹은 수술적 치료로 구성하였다. 보존적 치료는 최소 6주 이상의 물리치료나 가능한 범위 내에서 당질코르티코이드(glucocorticoid) 주사를 고려하였고, 수술적 치료로는 봉합술을 제시하였다.

임상적으로 회전근개 손상이 의심되면서 주목할만한 위약이나 기능 저하 혹은 심한 통증이 동반되었다면, MRI나 자기공명관절조영술(MR arthrography), 혹은 초음파와 같은 진단적 영상 검사를 시행한다. 검사 결과 회전근개 파열이 존재할 경우 이것이 만성 손상(40세 이상, 3개월 이상의 유병 기간, 근위축/지방 침윤)과 동반되었는지 여부를 따져서 그렇지 않을 경우 급성 파열로 판단할 수 있다. 이러한 급성 환자 중 전층 파열이거나 유의한 위약 혹은 기능 저하, 또는 건 수축(retraction)이 동반되었을 경우 수술적 치료를 고려하고, 그렇지 않을 경우 우선 보존적 치료를 시행한다. 만성 손상 동반 소견을 보이지만, 급성으로 통증이나 기능이 악화되었다면 만성적 파열에 더해진 급성기 손상(acute on chronic tear)으로 분류할 수 있고 이런 환자들에서 만약 유의한 기능 소실이나 난치성(intractable) 통증이 있다면 수술적 치료를 고려할 수 있다. 급성기 소견이 없는 만성적 파열인 경우 우선적으로 보존적 치료의 대상이 될 수 있다. 처음에 보존적 치료로 시작한 환자들은 이후 정기적(예, 2∼3개월 간격)으로 재평가를 시행해서 호전을 보이는 상태이면 기존 치료를 지속하고, 최대한 보존적 치료를 시행했음에도 불구하고 호전을 보이지 않는다면 수술적 치료를 고려한다.

회전근개 질환을 치료하는데 있어 병의 자연 경과와 분류에 따른 특성들을 이해하는 것이 매우 중요하다. 단순히 병변의 크기만으로 치료 방법을 결정하는 것은 부적절하며, 오류를 일으킬 가능성이 높다. 환자와 병변에 대한 다면적인 분석이 보다 효과적인 치료 결과를 만들 수 있다. 이를테면, 임상에서 상대적으로 흔히 접할 수 있는 비외상성의 퇴행성 전층 파열을 치료하는데 있어서는 수술적 방법과 비수술적 방법 모두 상황에 따라 유연하게 시도해볼 수 있을 것이다. 향후 좀 더 높은 수준의 체계적인 연구 결과가 나올 때까지 지금까지 제시된 권고들은 아직 확정되지 못한 채 남아있을 것으로 보이며, 수술 시행 여부를 결정하기 위해서 다각도의 고민이 필요해 보인다. 관건은 어떤 상태의 환자에게 어떤 치료적 접근이 보다 효과적일지에 대한 근거와 지침의 마련일 것이다.