요통(low back pain)의 원인을 진단할 때 엉치엉덩관절(sacroiliac joint)은 쉽게 간과되곤 하는데, 실제 이는 만성 통증을 일으키는 일반적인 원인 중 하나이다.¹ 기존 연구에 따르면 만성 요통 환자의 적게는 10%에서 최대 30%까지 엉치엉덩관절이 통증의 원인으로 밝혀졌다.^2,3 엉치엉덩관절 통증은 다양한 엉치엉덩관절 구조에 특정한 병적 변화와 손상으로 인해 발생할 수 있으며, 이러한 변화나 손상으로 발생되는 장애에는 연골 및 인대의 긴장, 관절의 과운동 또는 저운동, 외부 압력 또는 전단력, 미세 또는 대규모 골절, 연조직 손상 및 염증 등이 있다.⁴ 하지만, 직접적인 외상이나 종양, 엉치엉덩관절에 영향을 주는 대사질환 등이 없는 경우 엉치엉덩관절 통증을 진단하는 것은 쉽지 않은데, 이는 고관절 및 허리 통증의 양상과 매우 유사하기 때문이다. 또한 자기 공명영상, 컴퓨터 단층촬영 및 뼈스캔과 같은 영상의학적 검사는 엉치엉덩관절이 통증의 정확한 원인임을 신뢰성 있게 보여주지 못하는 것도 그 원인 중 하나이다. 그러나 임상의의 포괄적이고 정확한 신체진찰과 더불어 국소 마취제를 사용한 영상투시장치 하 엉치엉덩관절 내 주사로 적어도 75% 이상의 증상 개선이 있는 경우 엉치엉덩관절 통증으로 진단할 수 있다.⁵ 본문에서는 엉치엉덩관절의 해부학, 기능 및 생체역학, 병태생리를 고찰하여, 이를 통해 엉치엉덩관절 기능 장애로 인한 통증의 원인을 이해하고 진단하는데 도움이 되고자 한다.

1. 해부학(anatomy)

엉치엉덩관절은 척추와 골반을 연결하여 요추 척추와 하지 사이의 하중을 전달하는 체내에서 가장 큰 축상 관절(axial joint)이다.^4,6 그러나 이 관절은 전단 하중(shear loads)에 대한 안정성이 높지 않아 안정성을 위해 엉치엉덩관절 주변에는 관절을 지지하고 움직임을 제한하는 여러 인대(ligament)가 있다. 엉치엉덩관절은 윤활막의 특성을 가지며 엉치뼈(sacrum)와 엉덩뼈(ilium) 사이의 관절(articulation)로 형성되어 있으며, 폭은 1∼2 mm, 평균 면적은 약 17.5 cm²정도이다. 다른 관절과 비교하여 구별되는 엉치엉덩관절만의 독특한 특징은, 엉치관절면(sacral surface)은 두꺼운 유리연골(hyaline cartilage)로 구성되는 반면에, 엉덩관절면(iliac surface)은 섬유연골(fibrocartilage)로 구성된다는 점이다.⁷ 이 윤활막(synovial membrane)으로 이루어진 가동(diarthrodial)관절에의 오직 전하방의 2/3만이 윤활액(synovial fluid)이 포함되어 있는 관절로, 나이가 듦에 따라 관절의 후상부의 1/3부분이 점차 섬유화되면서 움직임이 감소하게 된다.^1,8 엉치엉덩관절의 표면에는 움직임을 최소화하고 안정성을 높이기 위한 많은 능선(ridge)과 함몰 부분(depressions)이 있다. 이러한 구조물 주변에는 많은 인대(ligament)들이 인대결합(syndesmosis)을 이루고 있어 관절의 안정성에 기여한다. 중요한 인대로는 앞엉치엉덩인대(anterior sacroiliac ligament), 뒤엉치엉덩인대(dorsal sacroiliac ligament), 엉치가시인대(sacrospinous ligament), 엉치결절인대(sacrotu-berous ligament), 그리고 골간인대(interosseus ligament)가 있다.⁸

또한 엉치엉덩관절의 안정성에 기여하는 구조물로 관절 주변부의 근육이 있는데 이러한 근육들의 네트워크는 골반뼈로 근육의 힘을 전달하는데 도움을 준다. 특히 대둔근(gluteus maximus), 이상근(piriformis), 대퇴이두근(biceps femoris)은 엉치엉덩관절의 인대와 기능적으로 연결되어 있어 이 근육의 움직임이 관절의 이동성에 영향을 줄 수 있다. 또한 장요근(iliopsoas), 사두근(quadriceps), 넓적다리뒤근육(hamstring muscles)의 유연성은 골반 및 엉치엉덩관절의 부정정렬(malalignment)에 영향을 준다. 척수신경의 후가지(dorsal ramus) L4-S3의 측부가지는 엉치엉덩관절의 후방을, 전방은 L2-S2에 의해 신경지배를 받는다.⁴ 따라서, 엉치엉덩관절과 근접한 신경 구조물이 있는 후엉치뼈구멍(dorsal sacral foramina) 또는 요천추신경총(lumbosacral plexus)으로 염증성 통증 매개체가 누출될 수 있으며, 이 메커니즘은 엉치엉덩관절 병변과 함께 흔히 관찰되는 신경병성 다리 통증을 설명할 수 있다.⁹

2. 기능 및 생체역학(functions and biomechanics)

엉치엉덩관절의 주요 기능은 상반신을 지지하고 보행의 충격을 완화하는 것으로, 몸통의 하중을 하지로 전달하고 흡수한다. 특히 관절의 주변의 여러 근육 및 인대들은 몸통에서 하반신으로 체중이 전달될 때 요추와 엉덩관절 사이의 완충 역할과 더불어 높은 하중 지지력을 갖는다.¹⁰ 또한 엉치엉덩관절은 골반과 척추에 영향을 주는 다양한 힘을 수용, 완화, 균형을 맞추는 역할을 하기 때문에, 운동성이나 안정성의 아주 작은 변화에도 엉치엉덩관절의 기능 장애를 초래할 수 있다.^5,8

요추에 비해 엉치엉덩관절은 안쪽으로 향하는 힘을 6배 더 견딜 수 있지만 비틀림(torsion)에는 두 배 더 취약하고, 전방 관절낭이 약하기 때문에 축방향 압축 부하(axial compression load)에는 20배나 더 취약하다고 알려져 있다. 엉치엉덩관절의 운동성이 떨어지는 경우 효과적으로 힘을 분산시키지 못할 수 있어 축방향 압축 부하(axial compre-ssion load)와 비틀림(torsion)에 약한 전방 관절낭과 인대에 우선적으로 스트레스를 가할 수 있다.¹¹ 또한 요추, 고관절, 치골결합의 움직임과 근막의 불균형은 간접적으로 엉치엉덩관절의 움직임에 영향을 미칠 수 있으며, 특히 운동 선수가 반복적인 움직임을 지속해야 하는 상황이라면 엉치엉덩관절은 손상에 더 취약할 수 있다.^12,13

또한 남녀에 따른 엉치엉덩관절의 해부학적인 차이에 따른 이형성(dimorphism)이 존재하는데, 여성의 경우 엉치엉덩관절인대가 더 유연하고 무게 중심이 더 앞쪽에 위치한다.¹⁴ 남성에서 5번 요추의 천골 기저부에 있는 관절면(articular facet)은 천골 기저부 폭의 1/3 이상을 차지하는 반면에, 여성의 경우 이는 1/3 미만에 해당하며 천골이 상대적으로 넓다.¹⁵ 천장관절의 표면적은 여성보다 남성에서 약간 더 크고 천골연골 정렬(sacrocartilaginous alignment)이 더 얇기 때문에 남성에서 생체역학적 부하시 내성이 더 높다고 알려져 있다.¹⁵ 남성 골반의 경우 특히 능간경 사이의 거리(intercristal diameter) 여성 골반보다 크기 때문에 골반강이 더 길고 원추형으로 구성되어 있는 반면, 여성의 골반강은 더 짧고 원통형으로 되어 있다.¹⁶ 여성의 엉치엉덩관절인대는 임신과 출산의 과정에서 릴렉신(relaxin)과 에스트로겐(estrogen)과 같은 호르몬 수치의 증가로 인대의 유연성이 더욱 증가하게 된다.⁸ 이는 임산부의 엉치엉덩관절 주위 인대의 염좌(sprain)의 위험을 높일 수 있다. 또한 엉치엉덩관절의 부분적인 탈구(partial dislocation)나 부정렬(misalignment)로 알려진 아탈구(subluxation) 역시 임신 중 허리통증의 원인으로 알려져 있다.

일반적으로 엉치엉덩관절의 엉치 관절연골(sacral articular cartilage)의 경우 엉덩관절보다 약 2배정도 두껍다고 알려져 있는데, 이러한 차이로 엉치뼈의 퇴행성 변화가 엉덩뼈 표면에 영향을 미치는 것보다 보통 10년에서 20년 정도 늦게 나타나는 이유를 설명할 수 있다.¹⁷ 그러나 60대 이후에는 결국 콜라겐성 및 섬유성 강직으로 움직임이 제한된다.^18,19

3. 병태생리와 손상 메커니즘(pathophysiology and mechanism of injury)

앞에서 기술하였듯이, 엉치엉덩관절의 주요 기능은 몸통의 하중을 하지로 전달하고 분산시키면서 관절의 움직임을 제한하는 것이다. 이 안정화 메커니즘이 실패하거나 해부학적 변화가 발생하면 엉치엉덩관절에 문제가 생길 수 있다. 엉치엉덩관절의 손상의 주요 기전은 과도한 축 방향의 하중(axial loading)과 급격한 회전(abrupt rotation)이 결합되는 것으로, 이는 엉치엉덩관절에 불안정한 압축력과 비틀림 전단력(shear stress)을 발생시켜 상대적으로 약한 전방 관절낭과 인대에 손상을 입힐 수 있다.¹¹ 엉치엉덩관절의 통증은 주로 특발성(idiopathic)의 경우가 많으나 급성이거나 누적된 외상(cumulative trauma)으로 인해 만성적으로 발생할 수 있으며, 관절의 위치나 역학이 변화함으로써 발생할 수 있다. 이로 인해 발생할 수 있는 문제들로는 관절낭 또는 활액낭의 파열, 관절낭 및 인대의 긴장, 운동 저하 또는 과도한 운동, 비정상적인 관절 역학, 미세 골절 또는 큰 골절, 연골 연화증, 연조직 손상 및 염증과 통증을 일으키는 근막 또는 운동 사슬의 불균형 등이 있다.

이러한 문제들의 원인은 관절 내(intra-articular) 원인과 관절 외(extra-articular) 원인으로 나눌 수 있다. 관절 내(intra-articular) 원인으로 관절염(arthritis), 척추관절병증(spondyloarthropathy), 종양(malignancy), 외상(trauma), 감염(infection) 등이 있으며, 관절 외(extra-articular) 원인으로 인대손상(ligamentous injury), 골절(bone fracture), 종양(malignancy), 근막통(myofascial pain), 부착부병증(enthesopathy), 외상(trauma) 및 임신 등이 있다. 이러한 원인적인 요소 외에도, 엉치엉덩관절 통증을 서서히 유발할 수 있는 다양한 위험 요소들도 있다. 엉치엉덩관절에 가해지는 스트레스를 증가시켜 통증을 유발할 수 있는 위험 요소로는 하지부동(leg length discrepancy), 보행 이상(gait abnormality), 격렬한 운동, 척추 측만증(scoliosis), 엉치뼈에 이르는 척추 융합술 등이 있다.⁴ 요추 및 엉치뼈에 이르는 척추 수술은 과도한 힘의 압박과 관련 없이 엉치엉덩관절의 통증을 유발할 수 있다고 알려져 있는데, 예를 들어 수술 후 엉치엉덩관절 인대의 약화 및 과도한 관절 가동성 등이 이러한 경우이다.²⁰ 또한 임신의 마지막 3분기에는 체중이 증가하고 요추의 전만 자세가 과장되며, 출산 단계에서는 기계적 외상이 발생할 수 있는데 이 또한 같은 사례로 볼 수 있다. 여성의 엉치엉덩관절인대는 남성에 비해 유연성이 높은 특징을 보이는데, 이는 임신과 출산의 과정에서 릴렉신(relaxin)과 에스트로겐(estrogen)과 같은 호르몬 수치의 증가로 인대의 유연성이 더욱 증가하기 때문이다.⁸ 이는 임산부의 엉치엉덩관절 주위 인대의 이완을 초래하여 관절을 과도한 움직임을 유발하며, 염좌(sprain)의 위험을 높일 수 있다. 더불어 임신 중의 엉치엉덩관절의 부분적인 탈구(partial dislocation)나 부정렬(misalignment)로 알려진 아탈구(subluxation) 역시 임신 중 허리통증의 원인으로 알려져 있다.^21,22

4. 진단(diagnosis)

엉치엉덩관절 통증을 치료하는 가장 어려운 측면 중 하나는 환자마다 통증의 특성이 다양해 쉽게 진단을 하기 어렵기 때문이다. 따라서, 엉치엉덩관절 통증은 적절한 평가와 의심 없이는 간과되기 쉬우며, 많은 임상의들은 허리 통증 진단 시 30%나 차지할 수 있는 엉치엉덩관절을 포함하지 않는 경우가 많다.²³ 원인에 대한 오진 시 불필요한 요추 척추 수술로 이어질 수 있어 엉치엉덩관절의 감별 진단은 반드시 필요하다고 할 수 있다.

통증의 패턴은 움직임과 함께 발생하는 경우가 많으며, 요통이나 엉덩이 부위로 제한되지 않는다. 이는 동측의 서혜부(groin)와 엉덩이로 방사될 수 있다. 국소적인 통증 또는 연관통이 동측의 뒤위엉덩뼈가시(posterior superior iliac spine) 바로 아래에서 발생할 수도 있다. 가장 흔한 연관통 부위로 엉덩이(94%), 하부 요추 부위(72%), 하지(50%), 그리고 서혜부(14%)에서 가장 흔하게 나타난다.^8,12 대다수의 연구에서는 L5 가시돌기(spinous process)보다 위부분의 통증은 엉치엉덩관절에서 기원할 가능성이 낮다고 알려져 있다. 하지만, 환자의 병력과 임상 소견을 고려하는 경우 엉치엉덩관절 통증과 유사한 다른 병리를 생각할 수 있다. 이와 유사한 병리에는 근막통증 증후군(myofascial pain syndrome) 이상근증후군(piriformis syndrome), 후관절, 추간판성 통증(discogenic pain), 고관절의 골절, 관절염, 대퇴골두 무혈성 괴사(avascular necrosis of the femoral head), 요추 척추협착증 혹은 신경뿌리병증으로 인한 허리 통증에서의 방사통 등이 있다. 엉치엉덩관절에 영향을 미치는 염증성 질환은 관련 병력이나 척추관절병증(spondyloarthropathy)을 시사하는 임상 소견이 있는 환자에서 적절한 영상의학 및 HLA-B27 검사와 적혈구 침강속도의 증가가 포함된 혈액 검사를 통해 확인할 수 있다. 따라서 요추 및 고관절을 포함한 엉치엉덩관절에 대한 신체검사를 통해 관련된 다른 병리들을 배제하는 과정이 중요하다고 할 수 있다.

먼저 엉치엉덩관절의 기능 이상이 의심되는 환자의 신체검사는 보행 패턴, 다리 길이의 불균형, 그리고 하부 요추의 검사로 시작하여, 엉치엉덩관절 증상을 유발할 수 있는 다른 부분들을 배제해야 한다. 또한, 고관절의 병변은 관절의 운동 범위 검사와 트렌델렌버그 검사(Trendelenburg test) 등을 통해 배제해야 한다. 진단을 위해 임상의는 엉치엉덩관절을 촉진하여 통증이 가장 심한 부위를 확인해야 한다. Table 1은 엉치엉덩관절의 통증에 다양한 유발 검사에 대한 방법을 보여준다. 엉치엉덩관절 평가를 위한 가장 흔한 신체검사로는, 관절 당김(joint distraction), 압박(compression), Gaenslen 검사, FABER 검사(굴곡-외전-외회전, Patrick test), 그리고 허벅지 견인검사(thigh trust test) 등이 있다(Fig. 1). 아직까지 통증을 유발하는 엉치엉덩관절을 정확하게 식별할 수 있는 특정한 단일 신체검사 방법은 검증되지 않았는데,²⁴ 이는 대부분의 임상 연구에서 보이는 단일 신체검사의 낮은 민감도와 특이도 및 환자의 병력과 신체검사 소견이 엉치엉덩관절의 기능 장애를 통증의 원인으로 일관되게 식별하기에는 충분하지 않기 때문이다.⁴ Van der Wurff 등은 다수의 임상 검사를 병합하여 엉치엉덩관절 통증을 진단하는 연구를 수행하였다.²⁵ 이 연구에 따르면, 세 가지 이상의 통증 유발 검사(provocation test)가 양성일 경우, 민감도 85%, 특이도 79%, 음성 예측도 87%, 양성 예측도가 77%로 나타났다. 반면, 하나의 검사만 양성일 경우, 특이도는 42%에 불과했고, 양성 예측도는 59%였다. 마찬가지로, Young 등은 세 가지 이상의 자극 검사를 통해 엉치엉덩관절 관련 통증을 진단할 수 있으며, 이러한 통증은 중앙의 통증이나 L5 가시돌기(spinous process)보다 위쪽 부위의 통증을 거의 유발하지 않는다고 하였다.²⁶ 다른 연구자들은 검사자가 통증 유발 검사를 수행할 때 적용하는 힘의 정도와 기간은 환자의 체형에 의해 영향을 받을 수 있으며, 때로는 근막 통증과 피부의 이완이 요통을 악화시켜 거짓 양성 결과를 낼 수 있다고 하였다.⁵ 각 검사의 민감도와 특이도에는 큰 차이가 존재하며, 일반적인 검사들은 낮은 양성 예측도와 상대적으로 높은 음성 예측도를 보인다. 단일한 신체검사나 병력만으로 통증을 유발하는 엉치엉덩관절을 신뢰성 있게 식별할 수 없다는 문제는 있으나, 기존 연구들에서는 세 가지 이상의 통증 유발 검사를 통해 높은 민감도와 특이도를 가지는 진단적 신경 차단술의 긍정적인 효과를 예측할 수 있다고 하였다.

Figure 1. Various methods for assessing the sacroiliac joint are displayed. (A) Thigh thrust test, (B) compression test, (C) Gaenslen maneuver test, (D) joint distraction test, and (E) FABER (flexion-abduction external rotation) test.

Table 1 . Clinical Tests for the Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain.

Clinical tests	Methods
Thigh thrust test	The patient lies supine, flexing the hip and knee to 90 degrees. The clinician rotates the patient, places a hand on the opposite sacroiliac joint, then returns thepatient to a supine position. The clinician places the bent knee at their chest and applies downward force through the femur while maintaining a neutral position. Pain in the sacroiliac joint region indicates a positive test.
Compression test	The individual positions themselves on their side, while the clinician places both hands on the side of the pelvis and exerts pressure downwards. The experience of pain in the sacroiliac joint area is a sign that the test is positive.
Gaenslen maneuver test	The patient assumes a supine position, positioning themselves at the edge of the examination table such that one leg is hanging off the edge. The patient then pulls the knee of the opposite leg toward their chest and holds it there. The clinician proceeds to apply downward pressure on both knees. The elicitation of pain in the region of the sacroiliac joint would be indicative of a positive test.
Joint distraction test	The patient lies on their back while the clinician positions one hand on the left anterior superior iliac spine (ASIS) and the other hand on the right ASIS. Pressure is then applied by the clinician in an effort to spread apart the ASISs. A positive test is indicated by pain in the sacroiliac joint region.
FABER (flexion-abduction external rotation) test	When lying on one’s back, a person places one heel on the opposite knee, and the raised leg is brought toward the examination table. If this action causes pain along the sacroiliac joint, the test is considered positive. This movement also puts stress on the hip joint and could potentially result in trochanteric pain.
Fortin finger test	The patient is instructed to use one finger to indicate the specific location of their pain. A positive result is noted if the identified area is within 1 centimeter of the posterior superior iliac spine, typically towards the inferomedial direction.
Gillet or stork test	The patient stands with feet 12 inches apart. The examiner presses the thumbs on the sacroiliac joints. When the patient lifts a knee to the chest, the corresponding sacroiliac joint should move down. The test is positive if there’s no movement or one side moves more than the other. This indicates sacroiliac joint pain.
Standing flexion test or Vorlauf test	During the forward bend test, if one ofthe examiner’s thumbs (placed on the patient’s sacroiliac joints) moves higher than the other, it might mean there’s a joint issue on that side of the hip area.

엉치엉덩관절의 영상 검사는 종종 평가 기간 초기에 시행되며 골절이나 종양, 감염과 관련된 변화를 보는데 도움이 될 수 있다. 그러나, 일반적으로 영상 검사는 중증도 이상의 큰 변화가 아니라면 엉치엉덩관절 통증 진단에는 도움이 되지 않는다.¹² 이러한 이유로 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 그리고 뼈 스캔은 원발성 엉치엉덩관절 통증을 진단하기보다는 다른 통증의 원인을 배제하기 위해 주로 시행된다. 또한 컴퓨터 단층 촬영은 진단적 관절 내 주사와 비교할 때 민감도와 특이도가 낮기 때문에 그 임상적 가치가 제한적이다. 반면, 자기공명영상은 종양의 식별을 위한 우수한 연조직 영상을 제공하며, 척추관절염에서 초기 염증 변화를 구분하는데 유용하다. 뼈 스캔의 경우 스트레스 골절, 감염, 염증성 관절염, 그리고 원발성 또는 전이성 종양을 식별하는데 도움을 줄 수 있다.²⁷ 앞서 기술한 바와 같이, 신뢰할 수 있는 임상적 및 영상의학적 진단 방법이 부족하기 때문에, 주로 영상투시장치를 활용한 엉치엉덩관절 내 주사가 진단 및 치료에 사용되고 있다. 여러 연구에서 스테로이드와 국소마취제를 이용한 관절 내 주사가 6개월에서 1년 정도의 기간 동안 통증 완화에 효과가 있었다고 보고된 바 있다.⁴ 증상이 있는 환자의 평균 엉치엉덩관절 부피는 1.08 mL (범위 0.8∼2.5 mL)이므로 주사 주입량은 약 2 mL 정도면 충분하며 그 이상의 과도한 양은 앞쪽 관절 캡슐을 통해 신경 구조물로 유출될 수 있어 위양성 결과를 보일 수 있다.⁵ 주사 이후 적어도 75% 이상 통증이 감소된 경우에 엉치엉덩관절이 통증의 원인으로 진단할 수 있으며 환자가 50% 미만의 통증 완화를 경험하는 경우, 엉치엉덩관절은 일반적으로 통증의 원인으로 간주되지 않는다.¹³

엉치엉덩관절은 허리 통증을 유발할 수 있는 주요 원인 중 하나이나 임상에서 흔히 간과되고 있다. 엉치엉덩관절 통증에 대하여 현재 신뢰할 수 있는 임상 및 영상 진단 방법이 부족한 상황이나, 의사들은 환자의 병력 및 다양한 신체진찰을 기반으로 진단적 신경 차단술의 긍정적인 효과를 예측할 수 있다고 하였다. 영상투시장치를 활용한 엉치엉덩관절 내 주사 이후 적어도 75%이상 통증이 감소된 경우에 엉치엉덩관절이 통증의 원인으로 진단할 수 있겠다.

The author has no potential conflicts of interest to disclose.