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Clinical Pain 2023; 22(1): 22-28

Published online June 30, 2023 https://doi.org/10.35827/cp.2023.22.1.22

Copyright © Korean Association of Pain Medicine.

Muscle and Tendon Injury in Thigh

대퇴부의 근육 및 힘줄 질환

Ho Jun Lee

이 호 준

Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Dongguk University Ilsan Hospital, College of Medicine, Dongguk University, Goyang, Korea

동국대학교 의과대학 동국대학교일산병원 재활의학과교실

Correspondence to:이호준, 고양시 일산동구 동국로 27 ㉾ 10326, 동국대학교 의과대학 동국대학교일산병원 재활의학과교실
Tel: 031-961-7460, Fax: 031-961-7488
E-mail: hjrhee1@dumc.or.kr

Received: June 1, 2023; Revised: June 15, 2023; Accepted: June 16, 2023

Most muscle and tendon injuries in thigh occur in sports activities with high energy, for example kicking and running, related with deceleration phase, which require eccentric contraction of quadriceps and hamstring. Most common injury is hamstring strain injury (HSI) and also common injuries of anterior thigh is quadriceps strain injury. Strain injuries occur at myo-tendinous junction and surrounding muscle fibers and in most strains except complete rupture first choice of treatment is conservative treatment including RICE in acute phase and subsequent rehabilitation programs. In competitive sports activities such as football quadriceps contusion injury is common after heavy collision. Prognosis is dependent on the extension of muscle fiber damage and hematoma formation. Hematoma formation can develop to myositis ossificans or Morel-Lavellee lesion, which can induce pain and disability. Hamstring and quadriceps strain and tendon tear can occur in middle-aged or elderly people in community circumstances after slip down or falling, which lead to sudden lengthening and eccentric contraction of hamstring or quadriceps. Tendon tear including avulsion tear in greater tuberosity has higher proportion than strain, that is opposite in sports injuries, because middle aged or elderly people have higher possibility of tendon degeneration and tendinosis with higher risk of tendon tear. Therefore rapid and accurate diagnosis and proper treatment including rehabilitation program for hamstring and quadriceps injury is necessary in middle aged or elderly people.

KeywordsContusion, Hamstring muscle, Quadriceps muscle, Strain

다리에서의 통증은 근육과 힘줄, 관절에서의 문제가 원인인 경우가 많으며, 외상에 의한 통증도 많지만 과사용에 따른 비외상성 통증도 많다. 심한 외상을 받지 않고 발생한 근골격계 문제는 거의 대부분 수술을 받지 않고 해결되는 경우가 많다. 적극적 보존적 치료를 통해 장애를 최소화하려면 다리 각 관절에서의 생체역학을 잘 파악하고 이에 따라 정확한 진단 및 감별진단을 하는 것이 필요하다. 진단 및 평가에 기반을 두고 약물치료, 물리치료, 운동치료 등 포괄적 치료를 잘 계획하고 시행해야 한다.

본문에서는 다리 부위 중 대퇴에서의 주요 근골격계 질환의 진단 및 치료과정에 대하여 다루고자 한다. 골반, 고관절, 대퇴부 손상은 전체 스포츠 손상의 약 5%를 차치하며, 82.4%가 과사용에 의한 손상이며 17.6%가 외상으로 보고되어, 대퇴부 근골격계 질환은 스포츠 관련 활동이 주된 원인이 된다. 이유는 고관절 및 대퇴부가 스포츠 관련 동작에 필수적인 역할을 하며, 고관절에 가해지는 부하는 달리기나 점프 시 체중의 3∼5배까지 이른다[1]. 이러한 점을 중심으로 각 부위에서의 질환에 대하여 기술하고자 한다.

대퇴에서의 주요 손상은 대퇴부위 근육과 힘줄 손상이며 전방 대퇴부 통증의 주요 원인은 대퇴사두근 좌상(quadriceps contusion), 대퇴사두근 과도긴장(quadriceps strain), 골화성근염(myositis ossificans) 등이 흔하며 드물지만 전방구획증후군(anterior compartment syndrome), 전이통(referred pain) 등이 있다. 후방 대퇴부 통증의 주요 원인은 슬굴곡근 손상(hamstring injury)이 대부분이며 그 외 전이통이 있다[1,2].

손상 종류에는 근육과도긴장(strain)과 힘줄손상(tendon injury), 힘줄병증(tendinopathy) 등이 있다. 근육과도긴장은 근육손상이며, 허용범위를 넘어선 외력에 의하여 부하(load) 허용 능력의 차이가 있는 근육과 힘줄 경계부(myotendinous junction)에서 근육 파열로 발생하며 2개 관절을 통과하는 2 joint muscle (예: 슬굴곡근, 대퇴사두근)에서 더 흔하게 나타난다. 손상정도에 따라 3가지 등급으로 분류하는 것이 가장 보편적이며, grade 1은 경미한 파열로 경미한 통증과 부종이 있으며 기능적 손실이 없는 상태, grade 2는 부분 파열로 꽤 통증과 부종이 있으며 근육 수축할 때 통증이 유발되어 제대로 근력을 발휘하지 못하는 상태이며, grade 3는 완전파열(complete tear) 상태로서 심한 통증과 부종을 호소하며 제대로 근력을 생성하지 못하여 활동이 매우 제한된 상태이다[3]. 힘줄손상은 급성 손상과 관련된 힘줄파열(tear)과 과사용에 의한 퇴행성 변화에 따른 힘줄병증(tendinopathy, tendinosis)으로 구분할 수 있다. 힘줄파열은 근육-힘줄 경계부위에 허용범위를 초과하는 부하가 걸렸을 때 발생하며, 근육-힘줄 경계부위는 혈액공급이 적어서 손상에 대한 치유가 상대적으로 더 부족하게 진행되어 파열 발생이 더 잘 된다. 특히 퇴행성 변화가 이미 진행된 힘줄병증 상태에서 급격한 부하가 걸렸을 때 더욱 파열 위험성이 높게 된다. 이러한 파열 부위는 치유과정이 진행되면 더욱 두껍게 되며 부하에 대한 허용치가 감소하게 되어 재손상 위험성이 증가한다[3]. 힘줄병증은 압박이 작용하는 상황(예; 스쿼팅) 또는 에너지가 모아졌다가 방출되는 동작(예; 러닝, 점프) 등의 상황이 지속 반복되는 과사용에 따라 퇴행성 변화가 누적되어 발생하게 된다. 치유과정에 따른 정상적 염증반응이 나타나는 것이 아니며 힘줄내부의 콜라겐이 와해되며 힘줄 바탕질(matrix)이 소실되는 과정으로 진행하여 부하를 견디는 허용치가 감소하게 된다[4].

1.슬굴곡근 손상(hamstring injury)

슬굴곡근 손상 유병율은 스포츠 손상중 8∼25%로 보고되어 흔한 손상중 하나이다. 슬굴곡근은 반막근(semimembranous muscle), 반힘줄근(semitendinosus muscle), 대퇴이두근(biceps femoris muscle) 등 3개 근육으로 구성되며, 슬굴곡근은 고관절과 슬관절을 모두 커버하는 2관절 근육으로서 고관절신전과 슬관절 굴곡 2가지 동작에 관여한다. 또한 반막근과 반힘줄근은 고관절 내회전근으로, 대퇴이두근은 고관절 외회전근으로 작용한다. 이러한 슬굴곡근은 걷거나 뛰는 동작 중 유각기 말기(terminal-swing phase), 발꿈치 딛기(heel strike), 입각기 초기(early-stance phase)에 걸쳐 다리가 나아가는 속도를 줄이면서 서서 체중지지를 하는 동작으로 전환되는 감속(deceleration) 과정에서 편심수축(eccentric contraction)을 하게 된다. 근육 및 힘줄 손상은 이러한 감속과정중의 편심수축 동작에서 길어지는 방향의 부하가 과도하게 작용하면 근육-힘줄 경계부위에서 잘 발생하게 되는데, 슬굴곡근은 뛰는 동작 및 다리를 벌리는 동작에서 과도한 부하가 발생할 때 손상이 생기게 된다. 발생할 수 있는 손상의 종류는 슬굴곡근 근육긴장 손상(hamstring strain injury, HSI)이 가장 흔하며, 힘줄 손상으로 힘줄파열, 힘줄병증이 나타날 수 있으며, 힘줄파열은 좌골결절(ischial tuberosity)에서의 박리손상(avulsion injury)과 근육 중간부위 합동힘줄(conjoint tendon)에서의 파열이 발생한다. 힘줄병증은 힘줄의 근위부와 원위부에서 각각 발생한다[2].

가장 흔한 손상인 슬굴곡근 근육긴장은 손상기전에 따라 2가지로 분류한다. 제1형(type I)은 달리기 관련된 손상(sprinting-related injury)으로 뛰는 동작중 terminal swing phase 및 early stance phase에서 감속을 위한 동작이 필요한데 고관절 굴곡과 슬관절 신전이 동시에 발생하며 슬굴곡근중 특히 길이가 가장 길고 큰 힘을 발휘하는 대퇴이두근에 길어지는 방향으로의 편심수축이 발생하는데, 빨리 달리면서 과도하게 힘이 들어갈 경우 근위부 근육과 힘줄 경계부위에서 손상이 발생한다. 제2형(type II)은 늘림관련(stretch-related) 손상으로 천천히 그러나 큰 힘으로 다리를 벌리는 동작에서 길어지는 방향의 편심수축이 발생하며 손상이 생길 수 있다. 체조 동작 중 다리 벌리기나 킥 동작 등 고관절 굴곡과 슬관절 신전이 동시에 크게 작용하는 동작에서 손상이 생기며, 주로 반막근에서 가장 흔하게 발생하며 반막근의 근위부인 힘줄부위에 손상이 잘 생길 수 있다[2]. 각 손상에서의 임상적 특징은 다음과 같다. 달리기 관련된 제1형 손상은 빠른 속도의 달리기와 연관된 운동에서 잘 발생하며 부위는 대퇴이두근에서 근위부 건막(aponeurosis)과 인접부 근육섬유미여 좌골결절로부터 평균 6.7 cm 떨어진 곳이며 손상 범위는 평균 18.7 cm 정도로 넓다. 임상증상은 꽤 심한(moderate) 통증과 멍이 발생하며 하지직거상(straight leg raise) 범위가 건측과 비교 시 40% 감소하며 슬관절굴곡 근력이 건측보다 60%정도 감소될 정도로 통증과 장애가 크게 나타난다. 손상 이전의 활동 범위로의 복귀는 평균 16주(6∼50주) 정도 소요된다. 제2형 손상은 춤동작이나 킥동작의 활동에서 발생하며 반막근의 근위부 힘줄에서 발생하며 좌골결절로부터 평균 −2.3 cm (−3.4∼1.1) 위치이며 손상 범위는 평균 9.8 cm로 알려져 있다. 임상적 특징은 제1형에 비하여 상대적으로 통증 강도가 낮으며 멍은 잘 관찰되지 않으며, 하지직거상(straight leg raise) 범위와 슬관절굴곡 근력이 건측과 비교 시 각각 20%정도 감소되어 통증과 장애 정도는 덜하다. 하지만 손상 이전의 활동으로 복귀 기간은 평균 50주로 회복기 더 느리다[3]. 박리손상은 2가지 군에서 발생하는데 청소년기에는 성장하면서 발생할 수 있는 뼈돌기박리(apophysis avulsion)가 나타날 수 있으며 중년이상 연령층에서는 근위부 힘줄병증이 있는 상태에서 과도한 부하에 의해 힘줄 파열로 발생할 수 있다. 청소년기 뼈돌기박리의 경우 분리된 간격이 2 cm 미만이면 보존적 치료를 진행하지만, 2 cm 이상이면 수술적 치료를 진행한다. 근위부 힘줄병증은 중년층 운동선수나 장거리 육상 선수에서 나타날 수 있으며 과사용에 의한 퇴행성변화가 주된 요인이며, 임상적 특징은 근위부 허벅지 통증이 있으며 딱딱한 곳에 앉거나 오래 앉아 있을 때도 불편할 수 있다. 근력감소가 뚜렷하지 않다. 힘줄 파열은 흔하지 않지만 슬관절 신전 상태에서 강한 고관절 굴곡이 발생하는 동작이나 그러한 자세에서 넘어지거나 충돌하는 등 강한 외력을 받을 때 발생할 수 있으며, 심한 통증과 혈종과 기능장애가 나타날 수 있다[2]. 한편 슬굴곡근 손상은 스포츠 손상이 대부분 이지만, 일반인에서도 발생할 수 있으며 Kuske 등[4]은 grade 2∼3 손상을 대상으로 한 연구들을 종합했을 때, 전체 대상자들 중 11.8%가 스포츠 외 손상이며 평균연령은 49.5세며 남성보다 여성이 많았다. 주요 손상 경위는 교통사고등의 단일 고강도 충격도 있지만 저강도 충격의 낙상과 미끄러짐 상황도 있었다. 스포츠 외 손상중 손상 종류는 박리손상이 70.5%였으며, 이러한 손상과 골다공증(낮은 골밀도)과 높은 상관관계를 보였다고 보고 하였다. 이 연구에서는 스포츠 손상 외에 중년층과 고령층에서 낙상과 미끄러짐 등의 저강도 충격에도 충분히 슬굴곡근 손상이 발생한다는 것이 중요하다. 슬굴곡근 손상의 진단은 임상적 진단이 중요하며, 이를 확인하기 위한 영상 검사로는 MRI가 가장 유용하다. 근육긴장손상은 근육-힘줄 경계부위 및 인접한 근섬유에서 손상 정도와 범위를 정확하게 파악할 수 있으며, 박리손상은 축영상(axial view)과 관상영상(coronal view)에서 좌골결절의 내측관절면(medial facet)에 부착하는 반힘줄근과 대퇴이두근의 공통 힘줄과 외측관절면(lateral facet)에 부착하는 반막근의 힘줄의 박리 여부를 확인 할 수 있다[5].

슬굴곡근 손상의 가장 중요한 특징은 복귀 후 재손상이 자주 발생하는 점이며 특히 복귀 후 첫 2개월내에 많이 발생한다. 따라서 손상에 대한 위험인자를 파악하고 교정하도록 관리하는 것과 적절한 재활치료가 매우 중요하다. 손상의 위험인자들중 교정가능한 인자들은 부족한 워밍업, 슬굴곡근 위약, 근육피로, 부적절한 후방운동사슬(posterior kinetic chain) 등이 있으며, 교정 불가능한 위험인자는 이전 슬굴곡근 손상, 이전 발목 염좌, 연령 증가 등이다. 특히 후방운동사슬의 문제는 고관절 신전근의 위약과 복근의 위약으로 골반이 앞으로 기울어지며 고관절 굴곡근과 허리 신전근이 뻣뻣해지게 되며 슬굴곡근과 발등굽힘동작의 유연성도 감소하게 되면서 슬굴곡근에 과부하가 걸리게 되어 손상위험이 높아진다. 따라서 이러한 교정가능한 위험인자들의 파악이 중요하다[2,6]. 여러가지 위험인자에 대한 다양한 훈련 효과에 대한 메타분석 연구에 따르면, 위험인자로 거론되는 요소들은 근력과 유연성 결손, 대퇴사두근과 슬골곡근 근력 비율(HQ ratio), 양측 다리사이 근력과 유연성 차이 등이며, 편심성 근력운동은 슬굴곡근 손상의 발생율을 감소시켜 손상예방 효과가 있다. 스트레칭과 고유수용성신경근촉진법(proprioceptive neuromuscular fascilitation, PNF)이 슬굴곡근의 유연성 향상에 도움이 되고, 정적 스트레칭(static stretching)이 동적(dynamic stretching)보다 더 효과가 좋다. 편심성 근력운동이 근력 향상과 다발길이(fascicle length) 향상에 도움이 되며, 편심성 근력운동이 기능적 HQ ratio 향상에 도움이 된다고 하여, 스트레칭을 통한 유연성 향상과 편심성 근력운동을 통한 근력 향상이 중요함을 강조하였다[7].

재손상의 예측인자 및 회복 시간이 오래 소요되는 인자로 언급되는 요인들은 다음과 같다. 증상으로는 손상 첫 5일이내 심한 통증(visual analogue scale, VAS >6), 일상생활동작에서 통증, 멍이 있을 때이며, 슬굴곡근의 유연성(flexibility)을 반영하는 슬관절 신전 능동적 관절범위(active range of motion in knee extension)의 건측과 비교 시 감소 범위가 클수록, 엎드린 자세에서의 슬관절 굴곡 동작에서의 슬굴곡근 등척성 근력이 15도와 45도 굴곡에서 더 많이 감소할수록, 손상위치가 근위부 일수록 더 예후가 안 좋다[8]. MRI는 정확한 진단에 도움이 되며 예후 예측 도구로 많이 연구되고 있다. 하지만 여러가지 MRI 소견들은 재손상 예측 인자로서는 근거가 확실하지 않다[9].

손상에 대한 급성기 치료는 일반적인 근육긴장손상과 힘줄손상 치료와 동일하게 초기는 통증 감소와 회복도모를 위하여 휴식, 냉치료, 압박, 거상 등의 RICE (rest, ice, compression, elevation)를 시행하며 약물치료와 초기 단기간의 활동제한을 하며 조기에 등척성 운동을 시행한다. 통증 호전이 더딜 경우 자가혈소판풍부 혈장치료술(platelet rich plasma, PRP) 등의 성장인자 주사가 최근 주목을 받고 있는데, 아직 치료효과에 대한 근거가 부족하다. 하지만 복귀시점을 앞당기는데 도움이 된다는 보고가 있다. 줄기세포(stem cell) 치료도 최근 많이 연구되고 있지만 아직 치료효과에 대한 근거는 약하다[10,11]. 체외충격파도 힘줄병변과 근육질환에 많이 시도 되고 있지만, 슬굴곡근 치료효과에 대하여는 아직 근거가 부족하다[12]. 수술적 치료는 완전 파열된 경우 4∼6개월간 보존적 치료에도 효과가 없을 때 고려한다. 급성기 통증 감소 치료가 마무리되면 이전 활동으로의 복귀를 위한 재활치료가 중요하지만, 치료 프로토콜에 대하여 정립된 것은 없다. 따라서 개인의 통증과 기능에 초점을 맞추어 진행해야 하며 위험인자를 적극적으로 교정해야 한다[8]. Askling 등[2]은 스트레칭, 둔부근육 통증 유발점 관리, 슬굴곡근과 둔부 및 고관절 내전근의 근력운동, 신경근육조절 운동, 척추 안정화 운동등의 구성을 제시하였으며, 근력운동은 편심성 운동(eccentric exercise)을 낮은 단계인 lunge, squat, bridging, deadlift부터 Nordic eccentric hamstring exercise와 같은 높은 강도 단계까지 진행하도록 제시하였다. 이전 운동으로의 복귀 시점과 결정 단계에 대하여 정립된 바는 없으며 전문가 의견을 바탕으로 진행한다. Erickson 등[8]은 재활치료 단계 진행 및 운동 복귀에 대하여 촉진 시 통증, 근력 평가, single leg bridge test, 운동 특이적 동작 평가 등을 거쳐 진행하는 것으로 제시하였다.

2. 대퇴사두근 손상(quadriceps injury)

대퇴사두근은 2관절 근육인 대퇴직근(rectus femoris)과 1관절 근육인 내측광근(vastus medialis), 내측외근(vastus lateralis), 중간광근(vastus intermedius) 등 4개 근육으로 이루어져 있으며, 주요 작동은 슬관절 신전이지만 2관절 근육인 대퇴직근은 슬관절 신전과 고관절 굴곡에 관여하며 스포츠 활동 중 강력한 발차기(kicking)와 달리기(sprinting) 동작에 관여한다. 한편 점프, 달리기, 내리막길 달리기 등에서 착지 또는 발꿈치 딛기(heel strike)할 때 속도를 줄이고 입각기 초기(early-stance phase) 몸통의 안정화를 유지하기 위하여 대퇴직근등은 편심성 수축을 하게 된다. 발꿈치딛기 전후로 슬관절 굴곡과 신전의 안정화를 위하여 대퇴사두근과 슬굴곡근은 협응적으로 작용한다. 따라서 강력한 발차기 동작이나 착지 동작에서 대퇴사두근 특히 대퇴직근의 손상위험이 높다[13,14].

대퇴사두근 손상은 근육긴장손상(strain), 타박상(contusion), 힘줄파열, 골형성근염(myositis ossificans)이 대표적이다[13-15]. 이러한 대퇴사두근 손상의 위험인자는 발차기하는 우성다리(dominant leg)에 의한 근력과 유연성 비대칭, 이전 대퇴사두근 손상, 이전 슬굴곡근 손상과 경쟁단계가 심할수록 위험성이 커진다. 연령, 체중, 유연성은 위험인자 관련성이 낮다[16]. 힘줄파열은 연령증가가 주요 위험인자이다[15].

대퇴사두근 타박상은 미식축구나 하키 같은 스포츠에서 근육 중간부위에 직접 충격을 받는 경우가 많으며 수상 부위에 근육 손상과 출혈이 발생하며 심한 경우 혈종까지 발생하게 된다. Jackson과 Feagin 분류는 출혈과 기능 손실 정도에 따라 경증 타박상(mild contusion), 중등도 타박상(moderate contusion), 중증 타박상(severe contusion)으로 분류한다. 혈종이 발생하면 골형성근염으로 진행하는 경우도 있다[14,15]. 고관절 외측에 손상이 있을 경우 간혹 Morel-Lavallee 병변(Morel-Lavelle lesion)이 발생하는 경우도 있다[17]. 타박상 발생 시 환자에 대한 중요 평가는 부종 확인을 위한 둘레 측정, 혈종 영향 평가를 위한 수상 24시간 후 슬관절 굴곡 수동적 관절범위 측정, 혈종과 부종 영향 파악을 위한 슬관절 굴곡 능동적 관절범위 측정, 근력 평가를 위한 슬관절 신전과 고관절 굴곡 등척성 근력측정이 있으며, 특히 슬관절 굴곡 능동적 관절범위 측정이 중요하며 각도가 90도 이상이면 경증 타박상으로, 45∼90도 사이면 중등도 타박상으로, 각도가 45도 이하로 슬관절 굴곡이 어려우면 중증 타박상으로 분류한다[13-15,18]. 정확한 진단을 위한 영상의학적 검사는 MRI가 가장 정확성과 신뢰성이 높아 확진 및 예후 판정을 위하여 우선적으로 시행하며 손상 받은 근육부위의 부종과 출혈 정도와 범위를 확인할 수 있으며 혈종 발생 및 크기를 확인할 수 있다. 특히 MRI 소견중 중심널힘줄(central tendon) 손상이 진단된 경우 회복시간이 길어 적색신호로 판단해야 한다[13,19].

타박상에 대한 치료는 일반적 스포츠 손상 치료과정과 유사하며 크게 4단계로 진행하며 1단계는 출혈에 대한 치료 및 조절, 2단계는 통증 없는 관절범위의 회복과 유지 및 근력의 회복, 3단계는 기능적 재활, 4단계는 스포츠 활동으로의 점진적 복귀로 구성한다. 1단계인 급성기 치료는 급성 외상과 동일하게 RICE를 시행하며 특히 탄력붕대를 이용하여 수상 첫 24시간 동안 슬관절을 120도 굴곡 상태로 고정한다. 이후 출혈이 안정되어 통증 감소와 부종이 더 증가하지 않으면 2단계로 근력운동과 관절범위 증가를 위한 유연성 운동으로 진행한다. 근력운동은 통증 유발하지 않도록 등척성 운동을 시행하면서 편심성 운동을 점차 통증 유발하지 않는 범위로 각도를 증가시키며 시행한다. 유연성 운동은 통증을 유발하지 않는 범위내에서 진행하며, 대퇴사두근의 유연성을 슬관절 굴곡 128도 이상으로 유지되도록 진행한다. 중등도에서 중증 타박상의 경우 첫 7∼10일 이내 재출혈의 위험이 크기 때문에 과도한 신장이 되지 않도록 주의해야 한다. 슬관절 굴곡이 120도 이상 유지되면 3단계로 진행하며 본격적인 근력운동과 스포츠 특이적 활동을 시작한다[14,15].

대퇴사두근 근육긴장손상은 앞서 기술한 대로 폭발적인 편심성 수축이 발생하는 상황에서 발생하며, 특히 근육피로가 많이 쌓이게 되는 장거리 러닝 후반부에서 착지할 때와 축구에서 후반 뛰거나 점프하면서 착지할 때 발생하기 쉽다. 대퇴직근의 원위부 근육-힘줄 경계에서 가장 많이 발생한다. 손상이 생기면 갑작스러운 심한 통증과 근력 약화, 근육 경련이 발생하며 근육긴장 손상은 앞서 기술한대로 3단계로 분류할 수 있으며, grade 2부터 근육 수축 시 통증이 유발되어 스포츠 활동을 수행하기 어려우며, grade 3은 근섬유 파열로 결손(defect)이 생길 수 있으며 일상동작에서도 통증과 장애가 생길 수 있다. 원위부 손상은 grade 3인 경우도 우선 보존적 치료를 시행한다. 대퇴직근은 2군에서 기시하는데, 직접갈래(direct head)는 전장하골극(anterior inferior iliac spine, AIIS)에서 기인하여 대퇴직근 상부에 힘줄중격(septum)을 유지하며 주행하고, 간접갈래(indirect head)는 비구능선(ridge of the acetabulum)에서 기인하며 심부힘줄(deep tendon)로 대퇴직근에 합쳐지면서 중심널힘줄(central tendon) 형태로 이어지며 주행한다. 근위부 근육-힘줄 경계 손상은 주로 근위부 2/3를 차지하는 중심널힘줄의 근육-힘줄 경계부에서 발생하며, 대부분 부분 손상으로 발생한다. 파열까지 발생할 경우 대퇴 앞부분에 압통 동반한 덩어리가 만져질 수 있으며, 활동할 때 통증이 유발된다[13-15,20]. 대퇴사두근 근육긴장손상의 영상의학적 진단은 슬굴곡근과 마찬가지로 MRI가 가장 우선으로 시행되며, 원위부 손상은 근육-힘줄 경계 및 주변 근육 부위에 손상으로 인한 부종과 출혈 정도 및 범위를 파악하게 되며, 근위부 손상은 중심널힘줄 손상의 특징적인 소견으로 근육 중심부 힘줄 주변을 부종과 출혈로 인한 고신호영상이 둘러 쌓이게 되는 “황소의 눈(bull’s eye sing)” 소견이 관찰될 수 있다[13,15,19,21].

치료는 원위부 손상은 타박상과 유사하며 수술적 치료는 거의 시행하지 않게 되며, 근위부 손상은 보존적 치료가 원칙이지만 환전 파열으로 분리손상(avulsion injury)까지 발생한 경우 우선 보존적 치료를 시행하며 회복되지 않으면 수술적 치료를 고려해야 한다. 근위부 손상은 원위부 손상보다 회복시간이 길게 소요되어 스포츠 복귀가 더 늦어지게 되며, 원위부 손상보다 재손상(17%), 골형성근염, 급성구획성 증후군 등 합병증이 더 많이 발생한다[15].

대퇴사두근의 힘줄손상과 힘줄병증은 무릎힘줄(patellar tendon)보다 훨씬 드물게 발생하며, 대퇴직근의 힘줄병증은 마라톤과 같은 장거리 달리기와 같은 반복적 과사용에 의한 퇴행성 변화로 발생할 수 있으며, 힘줄파열은 연령이 많을 때 뒤로 넘어지는 상황처럼 원위부 힘줄로 편심성 부하가 발생하는 경우 발생할 수 있으며 무릎뼈 부착점에 박리손상이 발생할 수 있다. 주로 40세 이상에서 발생한다. 따라서 이러한 힘줄병변은 특히 50세 이상에서 약물 복용 또는 동반질환이 있을 때 힘줄 퇴행성 가능성이 높아지므로 무리한 활동에 대하여 주의가 필요하다. 동반질환의 경우 류마티스관절염, 전신홍반루프스, 통풍, 만성신장질환, 당뇨 등에서 동반될 수 있다. 가장 흔한 손상 상황은 낙상이다. 1차적 진단은 근육긴장손상과 마찬가지로 MRI 검사로 민감도, 특이도, 양성예측율이 매우 높다. 치료 단계는 대퇴사두근 근육긴장손상과 유사하다. 완전 파열의 경우 신속한 수술적 치료가 필요할 수도 있다[13,15,21].

대퇴사두근 타박상, 근육긴장손상, 힘줄손상의 초기 치료 이후 통증 감소하면서 근력운동을 진행하게 되는데, 2관절 근육이므로 슬관절 신전근과 고관절 굴곡근 모두 근력운동이 필요하다. 슬관절 신전근은 적절한 근육 긴장의 길이를 늘리고 등장성, 등척성 운동보다 근력과 근육양을 향상시키는데 더 효과적인 편심성 운동을 시행해야 하며, 고관절 굴곡근은 발차기 동작의 경우 고관절 굴곡근 역할이 더 크므로 근력운동이 필요하다. 이와 함께 몸통의 안정성과 균형을 잘 유지하게 위하여 요추골반부위에 대한 코어강화운동도 반드시 필요하다[20]. 슬관절 신전근의 편심성 운동은 leg extension, squat, step down등으로 시작하면서 점차 부하가 더 크게 작용하는 reverse Nordic hamstring, overhead reverse lunge, drop squat, drop jump등으로 구성한다[13-15].

골형성근염은 이소성골화(heterotopic ossification)란 명칭과 혼용되는데 주로 대퇴 타박상이후 9∼20% 정도로 흔하게 발생한다. 심한 타박상으로 혈종이 발생할 때 제대로 치유되지 않으면 혈종내 석회화가 되는데, 수상 1주후 근육내의 섬유모세포(fibroblast)가 골모세포(osteoblast)로 대치되면서 석회화가 시작되며 6∼7주정도 소요된다. X-ray에서는 생성 3주 경과한 시점부터 보이게 된다. 따라서 조기진단이 어렵다. 발생의 위험인자는 손상이 클수록, 상당한 재출혈이 있을 수록, 무릎 삼출(effusion)이 있을수록 더 높아진다. 증상은 아침 통증, 활동 시 통증, 야간 통증 및 덩이가 만져질 때이다. 치료는 통증 감소 및 관절범위와 기능 향상을 위한 보존적 치료가 원칙이며 새로운 골화 생성 억제를 위하여 indomethacin 투여가 권고된다[15,22,23].

Morel-Lavallee 병변(Morel-Lavelle lesion)은 외부 충격이 있을 경우 근막과 피하조직이 박리되면서 사이 공간에 출혈이 발생하며, 출혈이 지속되어 혈종이 발생하는 것으로 주로 고관절 대전자(greater trochanter) 주변에서 가장 흔히 발생한다. 이러한 병변이 진행하면 혈종주변에 섬유화 조직으로 대치되어 만성통증과 관절범위 감소와 같은 기능적 문제가 생기므로 초기 진단과 치료가 중요하다. 따라서 대퇴타박상이 발생할 경우 이러한 병변 발생여부에도 확인을 해야 한다. 진단은 초음파와 MRI로 가능하다[14,17].

슬굴곡근 손상 및 대퇴사두근 손상후 급성 구획증후군(compartment syndrome)이 종종 발생하는 증례보고들이 있다. 심한 손상이 있을 경우 근육내 또는 근육-힘줄경계부위에 출혈이 발생하게 되며 출혈위험이 높은 상황인 경우 급격한 출혈로 인하여 구획내 압력이 높아져 구획내 근육손상이 더욱 광범위하게 발생하여 부종이 심해지는 구획증후군이 발생하게 된다. 출혈위험이 높은 상황들은 시술이후, 종양이 침윤된 경우, 항응고제나 진통소염제 복용으로 출혈이 지연되는 경우, 간경변으로 혈액응고 장애가 있는 경우들이다. 또한 골절에 의해 더욱 출혈이 커진 경우, 운동으로 더욱 출혈이 유발된 경우들이 있다. 침범되는 근육들은 대퇴직근 파열, 내측광근 파열, 대퇴사두근 힘줄 파열, 슬굴곡근 박리손상, 대퇴이두근 파열 등이 보고되었다[24]. 또한 항혈소판제 복용중 낙상에 의하여 슬굴곡근 힘줄 박리손상에 의한 혈종으로 후대퇴 구획증후군이 발생한 보고도 있다[25].

대퇴손상은 주로 스포츠 활동에 의한 손상이 많으며, 달리기와 발차기 동작 중 착지 전후로 감속과 관련된 동작에서 슬굴곡근과 대퇴사두근 손상이 발생하게 된다. 슬굴곡근과 대퇴사두근 손상은 근육긴장손상이 대부분이며 보존적 치료를 시행하며, 급성기 통증조절이 잘 진행되면 이후 근력운동, 유연성운동을 시작으로 재활치료를 진행한다. 일부 스포츠 활동은 직접 충돌 상황에 의한 대퇴사두근 타박상손상이 발생하며 혈종 발생의 범위와 부위에 따라 예후가 결정되며 골형성근막염이나 Morel_Lavellee 병변 등이 동반되기도 한다. 대퇴손상은 스포츠 손상이 대부분이지만 일반 지역사회에서 중년층이상에서 낙상이나 미끄러짐에 의해 근육의 과도한 긴장으로 근육긴장손상과 힘줄손상이 발생할 수 있으며, 힘줄의 퇴행성이 있는 경우 힘줄파열 발생 위험성이 높을 수도 있다. 따라서 중년 또는 노년 연령에서도 대퇴손상에 대하여 정확한 진단과 치료가 필요하다.

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Article

Review Article

Clinical Pain 2023; 22(1): 22-28

Published online June 30, 2023 https://doi.org/10.35827/cp.2023.22.1.22

Copyright © Korean Association of Pain Medicine.

Muscle and Tendon Injury in Thigh

Ho Jun Lee

Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Dongguk University Ilsan Hospital, College of Medicine, Dongguk University, Goyang, Korea

Correspondence to:이호준, 고양시 일산동구 동국로 27 ㉾ 10326, 동국대학교 의과대학 동국대학교일산병원 재활의학과교실
Tel: 031-961-7460, Fax: 031-961-7488
E-mail: hjrhee1@dumc.or.kr

Received: June 1, 2023; Revised: June 15, 2023; Accepted: June 16, 2023

Abstract

Most muscle and tendon injuries in thigh occur in sports activities with high energy, for example kicking and running, related with deceleration phase, which require eccentric contraction of quadriceps and hamstring. Most common injury is hamstring strain injury (HSI) and also common injuries of anterior thigh is quadriceps strain injury. Strain injuries occur at myo-tendinous junction and surrounding muscle fibers and in most strains except complete rupture first choice of treatment is conservative treatment including RICE in acute phase and subsequent rehabilitation programs. In competitive sports activities such as football quadriceps contusion injury is common after heavy collision. Prognosis is dependent on the extension of muscle fiber damage and hematoma formation. Hematoma formation can develop to myositis ossificans or Morel-Lavellee lesion, which can induce pain and disability. Hamstring and quadriceps strain and tendon tear can occur in middle-aged or elderly people in community circumstances after slip down or falling, which lead to sudden lengthening and eccentric contraction of hamstring or quadriceps. Tendon tear including avulsion tear in greater tuberosity has higher proportion than strain, that is opposite in sports injuries, because middle aged or elderly people have higher possibility of tendon degeneration and tendinosis with higher risk of tendon tear. Therefore rapid and accurate diagnosis and proper treatment including rehabilitation program for hamstring and quadriceps injury is necessary in middle aged or elderly people.

Keywords: Contusion, Hamstring muscle, Quadriceps muscle, Strain

서 론

다리에서의 통증은 근육과 힘줄, 관절에서의 문제가 원인인 경우가 많으며, 외상에 의한 통증도 많지만 과사용에 따른 비외상성 통증도 많다. 심한 외상을 받지 않고 발생한 근골격계 문제는 거의 대부분 수술을 받지 않고 해결되는 경우가 많다. 적극적 보존적 치료를 통해 장애를 최소화하려면 다리 각 관절에서의 생체역학을 잘 파악하고 이에 따라 정확한 진단 및 감별진단을 하는 것이 필요하다. 진단 및 평가에 기반을 두고 약물치료, 물리치료, 운동치료 등 포괄적 치료를 잘 계획하고 시행해야 한다.

본문에서는 다리 부위 중 대퇴에서의 주요 근골격계 질환의 진단 및 치료과정에 대하여 다루고자 한다. 골반, 고관절, 대퇴부 손상은 전체 스포츠 손상의 약 5%를 차치하며, 82.4%가 과사용에 의한 손상이며 17.6%가 외상으로 보고되어, 대퇴부 근골격계 질환은 스포츠 관련 활동이 주된 원인이 된다. 이유는 고관절 및 대퇴부가 스포츠 관련 동작에 필수적인 역할을 하며, 고관절에 가해지는 부하는 달리기나 점프 시 체중의 3∼5배까지 이른다[1]. 이러한 점을 중심으로 각 부위에서의 질환에 대하여 기술하고자 한다.

대퇴에서의 주요 손상은 대퇴부위 근육과 힘줄 손상이며 전방 대퇴부 통증의 주요 원인은 대퇴사두근 좌상(quadriceps contusion), 대퇴사두근 과도긴장(quadriceps strain), 골화성근염(myositis ossificans) 등이 흔하며 드물지만 전방구획증후군(anterior compartment syndrome), 전이통(referred pain) 등이 있다. 후방 대퇴부 통증의 주요 원인은 슬굴곡근 손상(hamstring injury)이 대부분이며 그 외 전이통이 있다[1,2].

손상 종류에는 근육과도긴장(strain)과 힘줄손상(tendon injury), 힘줄병증(tendinopathy) 등이 있다. 근육과도긴장은 근육손상이며, 허용범위를 넘어선 외력에 의하여 부하(load) 허용 능력의 차이가 있는 근육과 힘줄 경계부(myotendinous junction)에서 근육 파열로 발생하며 2개 관절을 통과하는 2 joint muscle (예: 슬굴곡근, 대퇴사두근)에서 더 흔하게 나타난다. 손상정도에 따라 3가지 등급으로 분류하는 것이 가장 보편적이며, grade 1은 경미한 파열로 경미한 통증과 부종이 있으며 기능적 손실이 없는 상태, grade 2는 부분 파열로 꽤 통증과 부종이 있으며 근육 수축할 때 통증이 유발되어 제대로 근력을 발휘하지 못하는 상태이며, grade 3는 완전파열(complete tear) 상태로서 심한 통증과 부종을 호소하며 제대로 근력을 생성하지 못하여 활동이 매우 제한된 상태이다[3]. 힘줄손상은 급성 손상과 관련된 힘줄파열(tear)과 과사용에 의한 퇴행성 변화에 따른 힘줄병증(tendinopathy, tendinosis)으로 구분할 수 있다. 힘줄파열은 근육-힘줄 경계부위에 허용범위를 초과하는 부하가 걸렸을 때 발생하며, 근육-힘줄 경계부위는 혈액공급이 적어서 손상에 대한 치유가 상대적으로 더 부족하게 진행되어 파열 발생이 더 잘 된다. 특히 퇴행성 변화가 이미 진행된 힘줄병증 상태에서 급격한 부하가 걸렸을 때 더욱 파열 위험성이 높게 된다. 이러한 파열 부위는 치유과정이 진행되면 더욱 두껍게 되며 부하에 대한 허용치가 감소하게 되어 재손상 위험성이 증가한다[3]. 힘줄병증은 압박이 작용하는 상황(예; 스쿼팅) 또는 에너지가 모아졌다가 방출되는 동작(예; 러닝, 점프) 등의 상황이 지속 반복되는 과사용에 따라 퇴행성 변화가 누적되어 발생하게 된다. 치유과정에 따른 정상적 염증반응이 나타나는 것이 아니며 힘줄내부의 콜라겐이 와해되며 힘줄 바탕질(matrix)이 소실되는 과정으로 진행하여 부하를 견디는 허용치가 감소하게 된다[4].

본 론

1.슬굴곡근 손상(hamstring injury)

슬굴곡근 손상 유병율은 스포츠 손상중 8∼25%로 보고되어 흔한 손상중 하나이다. 슬굴곡근은 반막근(semimembranous muscle), 반힘줄근(semitendinosus muscle), 대퇴이두근(biceps femoris muscle) 등 3개 근육으로 구성되며, 슬굴곡근은 고관절과 슬관절을 모두 커버하는 2관절 근육으로서 고관절신전과 슬관절 굴곡 2가지 동작에 관여한다. 또한 반막근과 반힘줄근은 고관절 내회전근으로, 대퇴이두근은 고관절 외회전근으로 작용한다. 이러한 슬굴곡근은 걷거나 뛰는 동작 중 유각기 말기(terminal-swing phase), 발꿈치 딛기(heel strike), 입각기 초기(early-stance phase)에 걸쳐 다리가 나아가는 속도를 줄이면서 서서 체중지지를 하는 동작으로 전환되는 감속(deceleration) 과정에서 편심수축(eccentric contraction)을 하게 된다. 근육 및 힘줄 손상은 이러한 감속과정중의 편심수축 동작에서 길어지는 방향의 부하가 과도하게 작용하면 근육-힘줄 경계부위에서 잘 발생하게 되는데, 슬굴곡근은 뛰는 동작 및 다리를 벌리는 동작에서 과도한 부하가 발생할 때 손상이 생기게 된다. 발생할 수 있는 손상의 종류는 슬굴곡근 근육긴장 손상(hamstring strain injury, HSI)이 가장 흔하며, 힘줄 손상으로 힘줄파열, 힘줄병증이 나타날 수 있으며, 힘줄파열은 좌골결절(ischial tuberosity)에서의 박리손상(avulsion injury)과 근육 중간부위 합동힘줄(conjoint tendon)에서의 파열이 발생한다. 힘줄병증은 힘줄의 근위부와 원위부에서 각각 발생한다[2].

가장 흔한 손상인 슬굴곡근 근육긴장은 손상기전에 따라 2가지로 분류한다. 제1형(type I)은 달리기 관련된 손상(sprinting-related injury)으로 뛰는 동작중 terminal swing phase 및 early stance phase에서 감속을 위한 동작이 필요한데 고관절 굴곡과 슬관절 신전이 동시에 발생하며 슬굴곡근중 특히 길이가 가장 길고 큰 힘을 발휘하는 대퇴이두근에 길어지는 방향으로의 편심수축이 발생하는데, 빨리 달리면서 과도하게 힘이 들어갈 경우 근위부 근육과 힘줄 경계부위에서 손상이 발생한다. 제2형(type II)은 늘림관련(stretch-related) 손상으로 천천히 그러나 큰 힘으로 다리를 벌리는 동작에서 길어지는 방향의 편심수축이 발생하며 손상이 생길 수 있다. 체조 동작 중 다리 벌리기나 킥 동작 등 고관절 굴곡과 슬관절 신전이 동시에 크게 작용하는 동작에서 손상이 생기며, 주로 반막근에서 가장 흔하게 발생하며 반막근의 근위부인 힘줄부위에 손상이 잘 생길 수 있다[2]. 각 손상에서의 임상적 특징은 다음과 같다. 달리기 관련된 제1형 손상은 빠른 속도의 달리기와 연관된 운동에서 잘 발생하며 부위는 대퇴이두근에서 근위부 건막(aponeurosis)과 인접부 근육섬유미여 좌골결절로부터 평균 6.7 cm 떨어진 곳이며 손상 범위는 평균 18.7 cm 정도로 넓다. 임상증상은 꽤 심한(moderate) 통증과 멍이 발생하며 하지직거상(straight leg raise) 범위가 건측과 비교 시 40% 감소하며 슬관절굴곡 근력이 건측보다 60%정도 감소될 정도로 통증과 장애가 크게 나타난다. 손상 이전의 활동 범위로의 복귀는 평균 16주(6∼50주) 정도 소요된다. 제2형 손상은 춤동작이나 킥동작의 활동에서 발생하며 반막근의 근위부 힘줄에서 발생하며 좌골결절로부터 평균 −2.3 cm (−3.4∼1.1) 위치이며 손상 범위는 평균 9.8 cm로 알려져 있다. 임상적 특징은 제1형에 비하여 상대적으로 통증 강도가 낮으며 멍은 잘 관찰되지 않으며, 하지직거상(straight leg raise) 범위와 슬관절굴곡 근력이 건측과 비교 시 각각 20%정도 감소되어 통증과 장애 정도는 덜하다. 하지만 손상 이전의 활동으로 복귀 기간은 평균 50주로 회복기 더 느리다[3]. 박리손상은 2가지 군에서 발생하는데 청소년기에는 성장하면서 발생할 수 있는 뼈돌기박리(apophysis avulsion)가 나타날 수 있으며 중년이상 연령층에서는 근위부 힘줄병증이 있는 상태에서 과도한 부하에 의해 힘줄 파열로 발생할 수 있다. 청소년기 뼈돌기박리의 경우 분리된 간격이 2 cm 미만이면 보존적 치료를 진행하지만, 2 cm 이상이면 수술적 치료를 진행한다. 근위부 힘줄병증은 중년층 운동선수나 장거리 육상 선수에서 나타날 수 있으며 과사용에 의한 퇴행성변화가 주된 요인이며, 임상적 특징은 근위부 허벅지 통증이 있으며 딱딱한 곳에 앉거나 오래 앉아 있을 때도 불편할 수 있다. 근력감소가 뚜렷하지 않다. 힘줄 파열은 흔하지 않지만 슬관절 신전 상태에서 강한 고관절 굴곡이 발생하는 동작이나 그러한 자세에서 넘어지거나 충돌하는 등 강한 외력을 받을 때 발생할 수 있으며, 심한 통증과 혈종과 기능장애가 나타날 수 있다[2]. 한편 슬굴곡근 손상은 스포츠 손상이 대부분 이지만, 일반인에서도 발생할 수 있으며 Kuske 등[4]은 grade 2∼3 손상을 대상으로 한 연구들을 종합했을 때, 전체 대상자들 중 11.8%가 스포츠 외 손상이며 평균연령은 49.5세며 남성보다 여성이 많았다. 주요 손상 경위는 교통사고등의 단일 고강도 충격도 있지만 저강도 충격의 낙상과 미끄러짐 상황도 있었다. 스포츠 외 손상중 손상 종류는 박리손상이 70.5%였으며, 이러한 손상과 골다공증(낮은 골밀도)과 높은 상관관계를 보였다고 보고 하였다. 이 연구에서는 스포츠 손상 외에 중년층과 고령층에서 낙상과 미끄러짐 등의 저강도 충격에도 충분히 슬굴곡근 손상이 발생한다는 것이 중요하다. 슬굴곡근 손상의 진단은 임상적 진단이 중요하며, 이를 확인하기 위한 영상 검사로는 MRI가 가장 유용하다. 근육긴장손상은 근육-힘줄 경계부위 및 인접한 근섬유에서 손상 정도와 범위를 정확하게 파악할 수 있으며, 박리손상은 축영상(axial view)과 관상영상(coronal view)에서 좌골결절의 내측관절면(medial facet)에 부착하는 반힘줄근과 대퇴이두근의 공통 힘줄과 외측관절면(lateral facet)에 부착하는 반막근의 힘줄의 박리 여부를 확인 할 수 있다[5].

슬굴곡근 손상의 가장 중요한 특징은 복귀 후 재손상이 자주 발생하는 점이며 특히 복귀 후 첫 2개월내에 많이 발생한다. 따라서 손상에 대한 위험인자를 파악하고 교정하도록 관리하는 것과 적절한 재활치료가 매우 중요하다. 손상의 위험인자들중 교정가능한 인자들은 부족한 워밍업, 슬굴곡근 위약, 근육피로, 부적절한 후방운동사슬(posterior kinetic chain) 등이 있으며, 교정 불가능한 위험인자는 이전 슬굴곡근 손상, 이전 발목 염좌, 연령 증가 등이다. 특히 후방운동사슬의 문제는 고관절 신전근의 위약과 복근의 위약으로 골반이 앞으로 기울어지며 고관절 굴곡근과 허리 신전근이 뻣뻣해지게 되며 슬굴곡근과 발등굽힘동작의 유연성도 감소하게 되면서 슬굴곡근에 과부하가 걸리게 되어 손상위험이 높아진다. 따라서 이러한 교정가능한 위험인자들의 파악이 중요하다[2,6]. 여러가지 위험인자에 대한 다양한 훈련 효과에 대한 메타분석 연구에 따르면, 위험인자로 거론되는 요소들은 근력과 유연성 결손, 대퇴사두근과 슬골곡근 근력 비율(HQ ratio), 양측 다리사이 근력과 유연성 차이 등이며, 편심성 근력운동은 슬굴곡근 손상의 발생율을 감소시켜 손상예방 효과가 있다. 스트레칭과 고유수용성신경근촉진법(proprioceptive neuromuscular fascilitation, PNF)이 슬굴곡근의 유연성 향상에 도움이 되고, 정적 스트레칭(static stretching)이 동적(dynamic stretching)보다 더 효과가 좋다. 편심성 근력운동이 근력 향상과 다발길이(fascicle length) 향상에 도움이 되며, 편심성 근력운동이 기능적 HQ ratio 향상에 도움이 된다고 하여, 스트레칭을 통한 유연성 향상과 편심성 근력운동을 통한 근력 향상이 중요함을 강조하였다[7].

재손상의 예측인자 및 회복 시간이 오래 소요되는 인자로 언급되는 요인들은 다음과 같다. 증상으로는 손상 첫 5일이내 심한 통증(visual analogue scale, VAS >6), 일상생활동작에서 통증, 멍이 있을 때이며, 슬굴곡근의 유연성(flexibility)을 반영하는 슬관절 신전 능동적 관절범위(active range of motion in knee extension)의 건측과 비교 시 감소 범위가 클수록, 엎드린 자세에서의 슬관절 굴곡 동작에서의 슬굴곡근 등척성 근력이 15도와 45도 굴곡에서 더 많이 감소할수록, 손상위치가 근위부 일수록 더 예후가 안 좋다[8]. MRI는 정확한 진단에 도움이 되며 예후 예측 도구로 많이 연구되고 있다. 하지만 여러가지 MRI 소견들은 재손상 예측 인자로서는 근거가 확실하지 않다[9].

손상에 대한 급성기 치료는 일반적인 근육긴장손상과 힘줄손상 치료와 동일하게 초기는 통증 감소와 회복도모를 위하여 휴식, 냉치료, 압박, 거상 등의 RICE (rest, ice, compression, elevation)를 시행하며 약물치료와 초기 단기간의 활동제한을 하며 조기에 등척성 운동을 시행한다. 통증 호전이 더딜 경우 자가혈소판풍부 혈장치료술(platelet rich plasma, PRP) 등의 성장인자 주사가 최근 주목을 받고 있는데, 아직 치료효과에 대한 근거가 부족하다. 하지만 복귀시점을 앞당기는데 도움이 된다는 보고가 있다. 줄기세포(stem cell) 치료도 최근 많이 연구되고 있지만 아직 치료효과에 대한 근거는 약하다[10,11]. 체외충격파도 힘줄병변과 근육질환에 많이 시도 되고 있지만, 슬굴곡근 치료효과에 대하여는 아직 근거가 부족하다[12]. 수술적 치료는 완전 파열된 경우 4∼6개월간 보존적 치료에도 효과가 없을 때 고려한다. 급성기 통증 감소 치료가 마무리되면 이전 활동으로의 복귀를 위한 재활치료가 중요하지만, 치료 프로토콜에 대하여 정립된 것은 없다. 따라서 개인의 통증과 기능에 초점을 맞추어 진행해야 하며 위험인자를 적극적으로 교정해야 한다[8]. Askling 등[2]은 스트레칭, 둔부근육 통증 유발점 관리, 슬굴곡근과 둔부 및 고관절 내전근의 근력운동, 신경근육조절 운동, 척추 안정화 운동등의 구성을 제시하였으며, 근력운동은 편심성 운동(eccentric exercise)을 낮은 단계인 lunge, squat, bridging, deadlift부터 Nordic eccentric hamstring exercise와 같은 높은 강도 단계까지 진행하도록 제시하였다. 이전 운동으로의 복귀 시점과 결정 단계에 대하여 정립된 바는 없으며 전문가 의견을 바탕으로 진행한다. Erickson 등[8]은 재활치료 단계 진행 및 운동 복귀에 대하여 촉진 시 통증, 근력 평가, single leg bridge test, 운동 특이적 동작 평가 등을 거쳐 진행하는 것으로 제시하였다.

2. 대퇴사두근 손상(quadriceps injury)

대퇴사두근은 2관절 근육인 대퇴직근(rectus femoris)과 1관절 근육인 내측광근(vastus medialis), 내측외근(vastus lateralis), 중간광근(vastus intermedius) 등 4개 근육으로 이루어져 있으며, 주요 작동은 슬관절 신전이지만 2관절 근육인 대퇴직근은 슬관절 신전과 고관절 굴곡에 관여하며 스포츠 활동 중 강력한 발차기(kicking)와 달리기(sprinting) 동작에 관여한다. 한편 점프, 달리기, 내리막길 달리기 등에서 착지 또는 발꿈치 딛기(heel strike)할 때 속도를 줄이고 입각기 초기(early-stance phase) 몸통의 안정화를 유지하기 위하여 대퇴직근등은 편심성 수축을 하게 된다. 발꿈치딛기 전후로 슬관절 굴곡과 신전의 안정화를 위하여 대퇴사두근과 슬굴곡근은 협응적으로 작용한다. 따라서 강력한 발차기 동작이나 착지 동작에서 대퇴사두근 특히 대퇴직근의 손상위험이 높다[13,14].

대퇴사두근 손상은 근육긴장손상(strain), 타박상(contusion), 힘줄파열, 골형성근염(myositis ossificans)이 대표적이다[13-15]. 이러한 대퇴사두근 손상의 위험인자는 발차기하는 우성다리(dominant leg)에 의한 근력과 유연성 비대칭, 이전 대퇴사두근 손상, 이전 슬굴곡근 손상과 경쟁단계가 심할수록 위험성이 커진다. 연령, 체중, 유연성은 위험인자 관련성이 낮다[16]. 힘줄파열은 연령증가가 주요 위험인자이다[15].

대퇴사두근 타박상은 미식축구나 하키 같은 스포츠에서 근육 중간부위에 직접 충격을 받는 경우가 많으며 수상 부위에 근육 손상과 출혈이 발생하며 심한 경우 혈종까지 발생하게 된다. Jackson과 Feagin 분류는 출혈과 기능 손실 정도에 따라 경증 타박상(mild contusion), 중등도 타박상(moderate contusion), 중증 타박상(severe contusion)으로 분류한다. 혈종이 발생하면 골형성근염으로 진행하는 경우도 있다[14,15]. 고관절 외측에 손상이 있을 경우 간혹 Morel-Lavallee 병변(Morel-Lavelle lesion)이 발생하는 경우도 있다[17]. 타박상 발생 시 환자에 대한 중요 평가는 부종 확인을 위한 둘레 측정, 혈종 영향 평가를 위한 수상 24시간 후 슬관절 굴곡 수동적 관절범위 측정, 혈종과 부종 영향 파악을 위한 슬관절 굴곡 능동적 관절범위 측정, 근력 평가를 위한 슬관절 신전과 고관절 굴곡 등척성 근력측정이 있으며, 특히 슬관절 굴곡 능동적 관절범위 측정이 중요하며 각도가 90도 이상이면 경증 타박상으로, 45∼90도 사이면 중등도 타박상으로, 각도가 45도 이하로 슬관절 굴곡이 어려우면 중증 타박상으로 분류한다[13-15,18]. 정확한 진단을 위한 영상의학적 검사는 MRI가 가장 정확성과 신뢰성이 높아 확진 및 예후 판정을 위하여 우선적으로 시행하며 손상 받은 근육부위의 부종과 출혈 정도와 범위를 확인할 수 있으며 혈종 발생 및 크기를 확인할 수 있다. 특히 MRI 소견중 중심널힘줄(central tendon) 손상이 진단된 경우 회복시간이 길어 적색신호로 판단해야 한다[13,19].

타박상에 대한 치료는 일반적 스포츠 손상 치료과정과 유사하며 크게 4단계로 진행하며 1단계는 출혈에 대한 치료 및 조절, 2단계는 통증 없는 관절범위의 회복과 유지 및 근력의 회복, 3단계는 기능적 재활, 4단계는 스포츠 활동으로의 점진적 복귀로 구성한다. 1단계인 급성기 치료는 급성 외상과 동일하게 RICE를 시행하며 특히 탄력붕대를 이용하여 수상 첫 24시간 동안 슬관절을 120도 굴곡 상태로 고정한다. 이후 출혈이 안정되어 통증 감소와 부종이 더 증가하지 않으면 2단계로 근력운동과 관절범위 증가를 위한 유연성 운동으로 진행한다. 근력운동은 통증 유발하지 않도록 등척성 운동을 시행하면서 편심성 운동을 점차 통증 유발하지 않는 범위로 각도를 증가시키며 시행한다. 유연성 운동은 통증을 유발하지 않는 범위내에서 진행하며, 대퇴사두근의 유연성을 슬관절 굴곡 128도 이상으로 유지되도록 진행한다. 중등도에서 중증 타박상의 경우 첫 7∼10일 이내 재출혈의 위험이 크기 때문에 과도한 신장이 되지 않도록 주의해야 한다. 슬관절 굴곡이 120도 이상 유지되면 3단계로 진행하며 본격적인 근력운동과 스포츠 특이적 활동을 시작한다[14,15].

대퇴사두근 근육긴장손상은 앞서 기술한 대로 폭발적인 편심성 수축이 발생하는 상황에서 발생하며, 특히 근육피로가 많이 쌓이게 되는 장거리 러닝 후반부에서 착지할 때와 축구에서 후반 뛰거나 점프하면서 착지할 때 발생하기 쉽다. 대퇴직근의 원위부 근육-힘줄 경계에서 가장 많이 발생한다. 손상이 생기면 갑작스러운 심한 통증과 근력 약화, 근육 경련이 발생하며 근육긴장 손상은 앞서 기술한대로 3단계로 분류할 수 있으며, grade 2부터 근육 수축 시 통증이 유발되어 스포츠 활동을 수행하기 어려우며, grade 3은 근섬유 파열로 결손(defect)이 생길 수 있으며 일상동작에서도 통증과 장애가 생길 수 있다. 원위부 손상은 grade 3인 경우도 우선 보존적 치료를 시행한다. 대퇴직근은 2군에서 기시하는데, 직접갈래(direct head)는 전장하골극(anterior inferior iliac spine, AIIS)에서 기인하여 대퇴직근 상부에 힘줄중격(septum)을 유지하며 주행하고, 간접갈래(indirect head)는 비구능선(ridge of the acetabulum)에서 기인하며 심부힘줄(deep tendon)로 대퇴직근에 합쳐지면서 중심널힘줄(central tendon) 형태로 이어지며 주행한다. 근위부 근육-힘줄 경계 손상은 주로 근위부 2/3를 차지하는 중심널힘줄의 근육-힘줄 경계부에서 발생하며, 대부분 부분 손상으로 발생한다. 파열까지 발생할 경우 대퇴 앞부분에 압통 동반한 덩어리가 만져질 수 있으며, 활동할 때 통증이 유발된다[13-15,20]. 대퇴사두근 근육긴장손상의 영상의학적 진단은 슬굴곡근과 마찬가지로 MRI가 가장 우선으로 시행되며, 원위부 손상은 근육-힘줄 경계 및 주변 근육 부위에 손상으로 인한 부종과 출혈 정도 및 범위를 파악하게 되며, 근위부 손상은 중심널힘줄 손상의 특징적인 소견으로 근육 중심부 힘줄 주변을 부종과 출혈로 인한 고신호영상이 둘러 쌓이게 되는 “황소의 눈(bull’s eye sing)” 소견이 관찰될 수 있다[13,15,19,21].

치료는 원위부 손상은 타박상과 유사하며 수술적 치료는 거의 시행하지 않게 되며, 근위부 손상은 보존적 치료가 원칙이지만 환전 파열으로 분리손상(avulsion injury)까지 발생한 경우 우선 보존적 치료를 시행하며 회복되지 않으면 수술적 치료를 고려해야 한다. 근위부 손상은 원위부 손상보다 회복시간이 길게 소요되어 스포츠 복귀가 더 늦어지게 되며, 원위부 손상보다 재손상(17%), 골형성근염, 급성구획성 증후군 등 합병증이 더 많이 발생한다[15].

대퇴사두근의 힘줄손상과 힘줄병증은 무릎힘줄(patellar tendon)보다 훨씬 드물게 발생하며, 대퇴직근의 힘줄병증은 마라톤과 같은 장거리 달리기와 같은 반복적 과사용에 의한 퇴행성 변화로 발생할 수 있으며, 힘줄파열은 연령이 많을 때 뒤로 넘어지는 상황처럼 원위부 힘줄로 편심성 부하가 발생하는 경우 발생할 수 있으며 무릎뼈 부착점에 박리손상이 발생할 수 있다. 주로 40세 이상에서 발생한다. 따라서 이러한 힘줄병변은 특히 50세 이상에서 약물 복용 또는 동반질환이 있을 때 힘줄 퇴행성 가능성이 높아지므로 무리한 활동에 대하여 주의가 필요하다. 동반질환의 경우 류마티스관절염, 전신홍반루프스, 통풍, 만성신장질환, 당뇨 등에서 동반될 수 있다. 가장 흔한 손상 상황은 낙상이다. 1차적 진단은 근육긴장손상과 마찬가지로 MRI 검사로 민감도, 특이도, 양성예측율이 매우 높다. 치료 단계는 대퇴사두근 근육긴장손상과 유사하다. 완전 파열의 경우 신속한 수술적 치료가 필요할 수도 있다[13,15,21].

대퇴사두근 타박상, 근육긴장손상, 힘줄손상의 초기 치료 이후 통증 감소하면서 근력운동을 진행하게 되는데, 2관절 근육이므로 슬관절 신전근과 고관절 굴곡근 모두 근력운동이 필요하다. 슬관절 신전근은 적절한 근육 긴장의 길이를 늘리고 등장성, 등척성 운동보다 근력과 근육양을 향상시키는데 더 효과적인 편심성 운동을 시행해야 하며, 고관절 굴곡근은 발차기 동작의 경우 고관절 굴곡근 역할이 더 크므로 근력운동이 필요하다. 이와 함께 몸통의 안정성과 균형을 잘 유지하게 위하여 요추골반부위에 대한 코어강화운동도 반드시 필요하다[20]. 슬관절 신전근의 편심성 운동은 leg extension, squat, step down등으로 시작하면서 점차 부하가 더 크게 작용하는 reverse Nordic hamstring, overhead reverse lunge, drop squat, drop jump등으로 구성한다[13-15].

골형성근염은 이소성골화(heterotopic ossification)란 명칭과 혼용되는데 주로 대퇴 타박상이후 9∼20% 정도로 흔하게 발생한다. 심한 타박상으로 혈종이 발생할 때 제대로 치유되지 않으면 혈종내 석회화가 되는데, 수상 1주후 근육내의 섬유모세포(fibroblast)가 골모세포(osteoblast)로 대치되면서 석회화가 시작되며 6∼7주정도 소요된다. X-ray에서는 생성 3주 경과한 시점부터 보이게 된다. 따라서 조기진단이 어렵다. 발생의 위험인자는 손상이 클수록, 상당한 재출혈이 있을 수록, 무릎 삼출(effusion)이 있을수록 더 높아진다. 증상은 아침 통증, 활동 시 통증, 야간 통증 및 덩이가 만져질 때이다. 치료는 통증 감소 및 관절범위와 기능 향상을 위한 보존적 치료가 원칙이며 새로운 골화 생성 억제를 위하여 indomethacin 투여가 권고된다[15,22,23].

Morel-Lavallee 병변(Morel-Lavelle lesion)은 외부 충격이 있을 경우 근막과 피하조직이 박리되면서 사이 공간에 출혈이 발생하며, 출혈이 지속되어 혈종이 발생하는 것으로 주로 고관절 대전자(greater trochanter) 주변에서 가장 흔히 발생한다. 이러한 병변이 진행하면 혈종주변에 섬유화 조직으로 대치되어 만성통증과 관절범위 감소와 같은 기능적 문제가 생기므로 초기 진단과 치료가 중요하다. 따라서 대퇴타박상이 발생할 경우 이러한 병변 발생여부에도 확인을 해야 한다. 진단은 초음파와 MRI로 가능하다[14,17].

슬굴곡근 손상 및 대퇴사두근 손상후 급성 구획증후군(compartment syndrome)이 종종 발생하는 증례보고들이 있다. 심한 손상이 있을 경우 근육내 또는 근육-힘줄경계부위에 출혈이 발생하게 되며 출혈위험이 높은 상황인 경우 급격한 출혈로 인하여 구획내 압력이 높아져 구획내 근육손상이 더욱 광범위하게 발생하여 부종이 심해지는 구획증후군이 발생하게 된다. 출혈위험이 높은 상황들은 시술이후, 종양이 침윤된 경우, 항응고제나 진통소염제 복용으로 출혈이 지연되는 경우, 간경변으로 혈액응고 장애가 있는 경우들이다. 또한 골절에 의해 더욱 출혈이 커진 경우, 운동으로 더욱 출혈이 유발된 경우들이 있다. 침범되는 근육들은 대퇴직근 파열, 내측광근 파열, 대퇴사두근 힘줄 파열, 슬굴곡근 박리손상, 대퇴이두근 파열 등이 보고되었다[24]. 또한 항혈소판제 복용중 낙상에 의하여 슬굴곡근 힘줄 박리손상에 의한 혈종으로 후대퇴 구획증후군이 발생한 보고도 있다[25].

결 론

대퇴손상은 주로 스포츠 활동에 의한 손상이 많으며, 달리기와 발차기 동작 중 착지 전후로 감속과 관련된 동작에서 슬굴곡근과 대퇴사두근 손상이 발생하게 된다. 슬굴곡근과 대퇴사두근 손상은 근육긴장손상이 대부분이며 보존적 치료를 시행하며, 급성기 통증조절이 잘 진행되면 이후 근력운동, 유연성운동을 시작으로 재활치료를 진행한다. 일부 스포츠 활동은 직접 충돌 상황에 의한 대퇴사두근 타박상손상이 발생하며 혈종 발생의 범위와 부위에 따라 예후가 결정되며 골형성근막염이나 Morel_Lavellee 병변 등이 동반되기도 한다. 대퇴손상은 스포츠 손상이 대부분이지만 일반 지역사회에서 중년층이상에서 낙상이나 미끄러짐에 의해 근육의 과도한 긴장으로 근육긴장손상과 힘줄손상이 발생할 수 있으며, 힘줄의 퇴행성이 있는 경우 힘줄파열 발생 위험성이 높을 수도 있다. 따라서 중년 또는 노년 연령에서도 대퇴손상에 대하여 정확한 진단과 치료가 필요하다.

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Korean Association of Pain Medicine

Vol.22 No.2
December 2023

eISSN: 2765-5156

Frequency: Semi Annual

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