견관절 통증은 외래 진료에서 마주할 수 있는 흔한 증상 중 하나로, 보고에 따라 수치가 상이하나 일례로 영국에선 근골격계 통증 중 3번째로 흔하게 접할 수 있는 질환으로 유병율은 18∼26%, 평생유병률은 7∼67%로 편차가 있지만 견관절 통증을 겪는 환자들의 비율이 높음을 알 수 있다.^1-3

견관절 통증 환자들이 진단되는 대표적인 진단명으로 회전근개 증후군, 견관절 충돌증후군, 유착성 관절낭염, 점액낭염, 견쇄 관절증 등이 있으며, 이러한 질환에 대한 진단 및 치료에 있어서 초음파의 유용성에 대하여 많이 보고되고 있다.³

고식적으로 어깨 주변의 해부학적 지표(landmark)를 이용해서 맹검으로(blind) 주사하는 방법들이 많이 쓰였으나 영상 기법들이 발달하면서 초음파를 이용하여 경피적으로 시행되는 넓고 다양한 영역의 침습적인 시술인 초음파 유도 하 중재술이 어깨 통증의 치료에 널리 이용되고 있다.^4,5 비록, 코크란의 체계적 문헌고찰연구에서 맹검 주사와 초음파 유도 하 주사의 정확성이나 치료적 효과의 차이가 크지 않음을 보고하였으나,⁴ 여전히 초음파를 이용한 중재적 시술은 다른 영상학적 검사 장비와 비교하여 바늘의 전장이나 끝의 위치를 실시간(real-time)으로 확인하며 시술이 가능하며, 상대적으로 비용이 저렴하고, 추가적인 방사선노출 없이 병변 부위에 대한 여러 이미지를 얻을 수 있으며, 정상 측과의 비교가 가능한 장점 등으로 인해 널리 사용되고 있다.^6-8 또한, 관절와순, 혈관 및 신경 등 주사 과정에서 손상을 줄 수 있는 구조물들을 실시간으로 확인하며 피해서 주사 경로를 결정할 수 있다는 점은 부인할 수 없는 초음파 유도 기법의 장점이다.^7-9

본 논문에서는 현재까지 발표된 견관절 질환의 치료에 이용되는 초음파 중재 방법 중에 초음파 유도하 견봉하 점액낭(subacromial bursa) 주사, 관절와상완관절(glenohumeral joint) 내 주사 방법 및 견봉쇄골관절(acromioclavicular joint) 내 주사 방법에 대하여 알아보고자 한다.

1. 견봉삼각근하 점액낭 주사(Injection for subacromial-subdeltoid bursa)

견봉하 점액낭염(subacromial bursitis)은 어깨 통증을 일으키는 비교적 흔한 질환으로 반복되는 운동에 의한 지속적인 마찰이나 극상건의 염증에 의해 발병한다.^10-12 견봉하 점액낭염이 발생하면 어깨 통증 및 관절 가동 범위의 감소로 운동 장애 및 일상생활 동작의 어려움을 초래하게 된다.¹² 이에 대한 치료로 열 치료, 전기치료, 운동치료, 점액낭 내 스테로이드 주사 등의 비 수술적인 방법이 이용되고 있는데 이 중 견봉하 점액낭 스테로이드 주사 요법은 빠른 시간 안에 통증의 호전과 관절 운동 범위의 향상을 기대할 수 있는 것으로 알려져 있다.^13-15

점액낭은 견봉의 하부, 대결절의 상부에 위치하고 있으며 삼각근 바로 밑에 있어 견봉삼각근하(subacromial-subdeltoid) 점액낭이라고도 한다. 두 층의 고 에코성 점액낭 주변 지방층 사이에 얇게 보이는 저 에코성 간격이 견봉하 점액낭이고 두께가 2 mm까지 정상이나 그 이상일 때 점액낭염으로 진단할 수 있다. 이렇듯 점액낭염에 이환될 시 초음파 소견에서 점액낭 공간이 두꺼워지고 심한 경우 극상건 바로 위에 위치한 점액낭의 부종에 더불어 삼출(effusion)의 고임을 관찰할 수 있으며, 견관절의 비협착성 충돌 상태로 간주되어 회전근개 건의 병변에 이차적으로 발생하는 경우도 있다.¹⁶

초음파 유도하 견봉하 점액낭염 주사는 흔히 외래에서 사용하는 3 cm 크기의 주사 바늘이면 충분하며, 환자가 비만한 경우에는, 드물지만 좀 더 긴 주사 바늘이 필요할 수도 있다. 접근법에 따라 자세가 다르지만 일반적으로 극상건을 검사할 때의 자세, 즉 손을 허리 뒤에 열중 쉬어하는 자세(modified Crass position)에서 주사가 주로 시행된다. 점액낭 내 삼출액이 적은 경우엔 상완의 외전, 회전 등 조작을 가하는 동적 평가를 통해 점액낭 내 액체의 고임을 유도하고 점액낭과 그 아래 극상건을 구분되게 하여 목표를 확인할 수도 있다. 상완의 외전을 이용한 동적 스캔(dynamic scan) 시 외전에 따라 상대적으로 많이 움직이는 아래층의 극상건과, 그 바로 위로 상대적으로 움직임이 거의 없거나 적은 bursal layer와 그 위의 삼각근층으로 구분이 될 것이다. 이 과정에서 주사치료의 목표인 점액낭의 위치를 정확히 확인한다.

전술하였듯 접근법에 따라 탐촉자를 대는 위치가 다르지만 pressure, alignment, rotation, tilt 등 기본적인 탐촉자 조작법을 이용하여 극상건과 바로 위 점액낭의 구분이 가장 잘 되는 곳의 위치를 확인하고, 해당 위치에서 주사를 시행한다. 주사부위를 잘 소독하고 바늘을 삽입하여 견봉하 점액낭에 바늘 끝을 정확히 위치 시킨 후 먼저 1∼2 mL 정도 먼저 주입해 봄으로써 정확히 점액낭 부위인지 확인을 한다. 이 때 주사 바늘 끝 바로 근처로 국소적으로 주사제가 부풀어 보이면 bursa 내부가 아닌 bursa 바깥 또는 근육의 fascia 등에 주사제가 주입되었을 가능성이 크다. 초음파상에서 점액낭 주위의 지방층 사이에 바늘 끝을 정확히 위치시킨 것을 확인 후 주사액을 주입 시 저항 없이 2개의 층이 벌어지는 것을 확인할 수 있는데 이는 주사액이 정확한 위치에 들어가고 있음을 의미한다(Fig. 1). 술기에 익숙하지 않을 경우, 주사제 주입 중간중간 바늘을 살짝 빼서 상완을 외전시켜보며 주사제가 현재 어느 층에 있는지를 확인하고 위치를 재조정한다. 만약, 바늘 끝이 삼각근 층 혹은 극상근 건 내 위치시킨 상태에서 주사액을 주입 시 오히려 스테로이드에 의한 손상을 주게 되므로 바늘 끝의 위치를 마지막까지 확인한 후 주사액을 주입해야 한다.^14-17

Figure 1. Ultrasound-guided subacro-mial subdeltoid bursa injection via superior approach. (A) Needle (em-pty arrow) is introduced from cephalic to caudal direction. Notice the needle tip which is located just above the boundary of supraspinatus tendon (dashed line). (B) Separated layers (arrows) of bursa after intra-bursal injection.

접근법에 따라 환자가 앙와위로 누울 수도 있고, 앉아서 주사치료를 시행할 수 있는데 이는 의사나 환자의 선호도나 주사치료 환경(ergonomics) 등에 따라 자유롭게 선택할 수 있다. 흔하게 사용되는 접근법으로는 환자가 앉은 상태에서 acromion의 외측에 탐촉자를 대고 lateral to medial 방향으로 자입, in-plane으로 주사하는 lateral approach와 환자가 앉은 상태에서 modified Crass position을 취한 상태에서 탐촉자를 극상건의 장축에 평행하게 대고 탐촉자의 두측에서 medial to lateral 방향, in-plane으로 자입하는 superior approach 등이 있다.^15-17

2. 관절와상완관절 내 주사(Intra-articular injection for glenohumeral joint)

유착성 관절낭염이나 관절와상완관절염 환자에서 보존적 치료에 반응이 없을 경우, 초음파 유도하 관절와상완관절 내 주사가 시행될 수 있다.

동결견은 주로 50대에서 견관절에 통증과 함께 운동 장애를 일으키는 흔한 질환이라 하여 오십견이라고 하였으나 동결견 또는 유착성 관절낭염이라는 병명이 더 적당하다. 유병율은 전체 인구의 3∼5%로 보고되고 있으며, 당뇨병이 있는 환자들에서는 20%까지 증가하는 것으로 알려져 있다. 호발 연령은 40∼60세이고 환자의 70%가 여성에서 발생하며 비 우세수에서 더 자주 발병한다. 일반적으로 특발성으로 발생하는 일차성 동결견과 외상 및 내적, 외적 요인 등에 동반되는 이차성 동결견으로 나뉜다.^18,19

한편, 어깨 관절만이 염증 또는 퇴행성 관절염이 단독으로 발생하는 것은 드물다. 체중부하하는 관절에 비하여 관절와상완관절염의 발생은 적으나 과거 외상, 만성적인 불안정성, 회전근개 파열이 있는 경우에 잘 발생한다. 관절운동범위 제한 및 운동 중 연발음, 근 위축, 통증 등을 호소한다. 초기에는 어깨관절 운동범위 유지에 중점을 두어 관절 운동, 소염진통제, 물리치료, 활동 제한 등의 보존적 치료를 하며 필요 시 견관절 치환술을 시행한다.

관절와상완관절 내 주사는 맹검 접근법으로도 가능하지만, 이는 정확도가 낮고, 방사선 투시를 이용할 경우 방사선 노출과 함께 외래 진료실에서 간단히 시행하기 어렵다는 단점이 있다. 하지만 초음파 유도 하에 시행할 경우 방사선의 위해 없이 실시간으로 바늘의 정확한 위치 설정을 할 수 있기 때문에 매우 정확한 관절강 내 주사가 가능하다.^5,9

관절와상완관절 내 초음파 주사 방법은 전방과 후방 접근법이 있다. 흔히 사용되는 후방 접근법은 환자를 시술자를 향해 옆으로 눕히거나(semi-prone), 앉은 자세에서 목표 부위의 손을 반대편 어깨 위에 올린 자세를 취하게 해서 뒤쪽 관절의 틈을 넓히고 시행한다. 환자가 해당 자세를 못 취할 시 팔을 동측에 늘어뜨린 상태에서 내회전 시킨 상태로 시행하기도 한다.

Scapular spine에 평행하게 탐촉자를 대고, 하방으로 이동하여 극하근의 건을 확인한다. Alignment와 rotation 등 탐촉자 조작을 통해 극하근의 건을 피하고, posterior labrum의 inferior margin과 humeral head 사이를 목표로 하여 해당 공간을 가장 잘 보이는 위치를 잡는다. 환자가 비만한 경우에는 명확한 영상을 얻기 위해 depth, focus, time gain compensation 등 추가적인 기판조작을 가해야할 수 있다.²⁰

관절 후면 영상을 확보한 후 바늘을 탐촉자의 lateral에서 medial을 향해 in-plane 방법으로 삽입한다. 이후 주사제 주입 시 관절강 내에 약제가 퍼져가는 것을 초음파에서 확인할 수 있다(Fig. 2). 일반적으로 정상적인 관절강 내 주사에서 저항은 거의 없거나 안 느껴져야 한다. 만약 저항이 느껴진다면 hyaline cartilage나 labrum 등 기타 연골성 조직에 바늘 끝이 들어가있을 가능성이 있다. 만약 초음파 영상에서 관절강 내에 주사 바늘이 들어간 것이 명확하게 보이면서 저항감이 느껴진다면, 바늘의 bevel을 90도에서 180도 정도 돌려가며 관절강 내 저항이 없는 공간을 찾아서 주사제 주입을 해볼 수 있다.⁹

Figure 2. Ultrasound-guided intra-arti-cular injection of glenohumeral joint by posterior approach. (A) Needle tip is advanced between the inferior margin of labrum and cartilage of humeral head. Dashed arrow indicates trajectory of needle shaft. (B) Capsular distention after intra-articular injection.

한편, 동결견에서 coracohumeral ligament 등 어깨 전방 구조물들이 병태생리에 관여함이 널리 알려지자, 고식적인 후방을 통한 관절강 내 접근법이 아닌 전방으로의 접근법을 통해 직접적으로 병태생리가 발생한 구조물에 주사하자는 의견과 연구들이 최근 보고되었다.^19,21,22 Glenohumeral joint의 전방으로 접근하는 방법은 rotator interval을 통해 접근하게 되는데, 앉은 상태에서는 주사의 handling이 어려워 대개 누운 자세에서 행하게 된다. 누운 자세에서 상완을 외회전 시킨 자세에서 탐촉자를 rotator interval을 확인하듯 어깨 앞쪽에 횡에 가깝게 위치시킨다. 이 상태에서 lateral to medial 또는 medial to lateral 접근법을 통해 in-plane으로 바늘을 자입시킨다.²¹ Biceps tendon과 그 표층의 coracohumeral ligament 사이의 좁은 틈에 주사 바늘을 위치시키고 주사제를 주입한다. 전방 접근법은 biceps pulley, subscapularis 및 supraspinatus 등 주요 구조물들이 주사 목표물 주변에 위치하며 바늘 끝의 최종 목표 공간이 상당히 좁아 바늘의 주입 각도와 bevel의 위치 등에 따라 약제 주입에 어려움이 있을 수 있는 등 술기의 난이도가 높아 수행에 있어 주의를 요한다.

3. 견봉쇄골관절 내 주사(Intra-articular injection for acromioclavicular joint)

견봉쇄골관절염은 주로 노인에서 관절염에 의해 나타나며 젊은 연령의 경우 가장 흔한 원인은 외상이다. 류마티스성인 경우 주로 양측성으로 발병한다. 통증은 대표적으로 견봉쇄골관절이 위치하는 어깨의 끝 부위에서 느껴지며 이학적 검사상 검사자의 양 손으로 어깨의 전방과 후방을 잡고 쥐어짜듯이 두 손으로 압박을 가하면 통증을 호소하는 squeeze test에 양성을 보인다. 그 외에도 horizontal adduction test 및 O’brien test에서도 양성을 보일 수 있다. 단순 방사선 검사상 골극과 퇴행성 변화가 관찰된다. 치료는 약물치료 및 만성인 경우 관절강 내 스테로이드 주사가 효과적이다.

견봉쇄골관절은 쉽게 촉진할 수 있긴 하지만, 주사 바늘을 관절 내에 정확히 위치시키는 것이 결코 쉽지만은 않다.⁵ 이 때 실시간 초음파의 사용은 바늘의 정확한 관절 내 삽입에 매우 유용할 수 있다. 견봉쇄골관절 내에 주사액을 주입하는 방법에는 관절 위치는 초음파로 확인하지만 주사 시에는 실시간 초음파를 사용하지 않는 간접적인 유도 방법과 탐촉자로 실시간으로 바늘의 위치를 확인하면서 주사하는 직접적인 유도 방법이 있다.²³ 일반적으로 상부 접근법을 사용할 때는 간접 방법이 선호된다. 이는 먼저 견봉쇄골관절의 정확한 위치를 초음파을 이용하여 종축과 단축 면에서 확인하고 그에 해당하는 탐촉자의 위치를 나타내는 두 선의 교차점을 피부에 먼저 표시를 한 후 주사 바늘을 관절 상부에서 표시 부위에 실시간 초음파 도움 없이 삽입하는 방법이다.²³ 이와 다르게, 견봉쇄골관절과 주사 바늘을 실시간으로 확인하고 조절하면서 견봉쇄골관절 내 주사하는 방법은 탐촉자를 관절의 장축 위치에 놓고, 바늘을 탐촉자를 따라 평행하게 삽입하는 in-plane 방법과 더불어, 탐촉자를 관절에 대해 단축 위치에 놓고 전방 또는 후방에서 탐촉자의 종축에 대해 직각으로 관절 내로 바늘을 진행시켜 주사 바늘의 끝부분이 초음파 화면상에 나타나는 것을 확인 하여 주사하는 out-of-plane 방법도 있다. 탐촉자를 관절의 장축 위치에 놓는 방법에서는 탐촉자로 쇄골 원위부를 먼저 확인하게 되는데, 여기에서 외측으로 이동할 때 갑자기 쇄골의 음영이 사라지는 부위가 바로 견봉쇄골관절 부위이다. 이 위치에서 바늘을 관절의 전방부에서 탐촉자와 평행한 방향으로 주사 바늘을 삽입할 수 있다(Fig. 3). 견봉쇄골관절은 공간이 작기 때문에 대개 스테로이드와 lidocaine 혼합 용액 0.5∼1 mL 정도 만을 주사할 수 있다.²³ 한편, 견봉쇄골관절 내부에 articular disk가 위치하고 있어, disk 안에 바늘이 자입되면 주사제가 주입되지 않고 저항감이 느껴지는데 이 때는 바늘 끝 위치의 재조정이 필요하다.

Figure 3. Ultrasound-guided intra-articular injection of acromioclavicular joint, in-plane technique. (A) Needle approach and transducer position for in-plane technique. (B) Transverse view of acromioclavicular joint. (C) Needle is advance from lateral to medial direction. Needle tip is observed within the joint space.

견관절 질환에 대한 초음파 중재 하 시술 등이 최근에 많이 증가하고 있다. 견관절 질환에 있어 초음파 유도하 주사 방법 및 치료효과에 대한 문헌들 또한 꾸준히 발표되고 있다. 초음파 유도 하 주사 방법은 정확성을 높이고, 혈관, 신경 등의 주요 구조물의 손상을 피할 수 있는 장점을 지니며, 외래 진료실에서 쉽게 적용할 수 있는 주사 방법이다. 근골격계 초음파가 관절질환을 다루는 임상 의사라면 반드시 숙지해야 할 필수 검사로 자리 잡아 가고 있는 만큼 초음파 유도하 주사에 대한 많은 연구와 함께, 다양한 교육 과정 등을 통하여 숙련도를 높여가야 할 것이다. 특히, 초음파 유도 주사 치료의 적절성과 정확성을 높이기 위해 주사 기법 자체에 몰두하는 것을 넘어 해부학적인 지식과 병태생리를 숙지하여 통증 환자들에게 어떤 주사를 해야하는지 결정하는 올바른 의사결정 능력을 함양하고, 주사의 정확성을 높이기 위해 바늘을 control하는 방법과 기판 조절 능력(knobology) 등을 함께 숙지하는 등 포괄적인 지식을 쌓아가야 할 것이다.

The authors declare that they have no conflict of interest.