골반통증이나 천추부의 통증은 성인에서 비교적 자주 발생하며, 만성통증으로 이어지는 경우가 종종 있다. 또한 요추부위에서 기원하는 통증인지 골반이나 천추부위, 혹은 고관절 부위에서 발생하는 통증인지를 감별하는 것이 중요하다. 본고에서는 골반이나 천추부위의 근골격계 통증 시 시행할 수 있는 주사에 대해서 살펴보고, 초음파를 이용한 시술에 대해서 기술하고자 한다.

1. 미측 경막외 스테로이드 주사(caudal epidural steroid injection)

미측 경막외 스테로이드 주사는 요천추 통증을 치료하는 데 쓰이는 가장 오래된 중재적 시술이다.¹ 적응증으로는 첫째, 하지의 방사성 통증(축성요통을 동반하거나, 하지 않을 경우 모두), 둘째, 만성 미만성 요천추 통증과 골반부위 통증, 셋째, 허리수술 후 발생한 요천추 통증인 경우에 시행해 볼 수 있다. 하지만, 기계적 요통이나 비방사성 통증의 경우에는 치료 효과의 일관성을 뒷받침하는 근거들이 아직 부족한 실정이다.²

1) 주사방법: 우선 2개의 천골 각(sacral cornu)을 촉진하고, 천골 열공(sacral hiatus)으로 주사바늘을 접근시킨다. 엉치꼬리인대(sacro-coccygeal ligament)를 뚫고, 이후 주사바늘 각도를 상방으로 조절하면서 밀어 넣는다. 천추 2번(S2)까지 주사바늘이 올라가면 경막이 천공되어 수막 공간내 주사(intrathecal injection)가 될 위험이 있으므로, 천추 3번(S3) 이상으로 주사바늘을 접근시키지 않는다.¹ 일반적으로 주사 용량은 10 mL 이상을 추천하는데, 미골 부위에서 주입된 주사액이 최대한 높은 곳의 요추부위에 닿을 수 있게 하기 위함이다.

2) 얼마나 자주 주사해도 되는지?: 미측 경막외 스테로이드 주사의 횟수나 적절한 시기에 대해서 발표된 기준은 아직 없다. 그러나 일반적으로 6개월 사이에 3번을 초과하지 않는 것이 바람직하다.¹

3) 어떤 약물을 쓰는지?: 미측 경막외 스테로이드 주사에 쓰이는 주사액의 구성은 다양하다. 보통 스테로이드, 국소마취제를 생리식염수에 희석해서 쓰는 데, 총량은 10∼20 mL로 보고되고 있다.³ 그러나 triamcinolone acetonide 같은 미립자 스테로이드(particulate corticosteroid) 제제의 경우에는 여러 부작용들로 인해 미국 식약청 및 국내에서도 경막외 투여를 불허하고 있으므로, 비미립자 스테로이드(non-particulate corticosteroid)인 dexamethasone sodium phosphate 혹은 betamethasone sodium phosphate를 주사하는 것을 추천한다. 최근 Lee 등⁴이 시행한 연구에서, 경막외 주사 시, dexamethasone과 betamethasone을 비교한 무작위 대조군 이중맹검 연구에서는 betamethasone disodium phosphate 5.2 mg/mL (betamethasone 4 mg/mL)를 투여한 군이, dexamethasone disodium phosphate 5 mg/mL를 투여한 군보다 유효성과 안전성에서 우위가 있다고 발표하였다.

4) 초음파를 이용한 미측 경막외 스테로이드 주사: 최근에 초음파를 이용한 시술이 많이 시행되고 있는데, 투시영상을 이용한 시술에 비해, 방사선 노출이 없고, 시술 시간이 적게 걸리는 등, 장점들이 많기 때문이다. 미측 경막외 스테로이드 주사 시, 초음파를 이용한 시술과 투시영상을 이용한 경우를 비교한 최근 국내 후향적 연구에서, 주사 후 12개월까지 통증과 기능을 평가하였을 때, 초음파를 이용한 미측 경막외 스테로이드 주사군과 투시영상을 이용한 군과의 결과 차이가 없었다.⁵ 또한, 척추 후궁 절제술을 받은 환자들을 대상으로 초음파와 투시영상을 이용한 미측 경막외 스테로이드 주사를 비교한 다른 연구에서는, 증상의 개선효과는 두 군이 비슷하였으나, 시술 시간이 초음파를 이용한 군에서 더 짧았다. 그러므로, 초음파를 이용한 미측 경막외 스테로이드 주사를 추천하였다.⁶

2. 천장관절 주사(sacroiliac joint [SIJ] injection)

천장관절 통증은 요통의 가장 흔한 원인 중 하나로, 전체 요통의 15∼30%를 차지한다. 찬장관절 통증의 원인은 크게 외상성과 비외상성으로 나눌 수 있는데, 외상성의 경우는 교통사고, 낙상, 무거운 물건을 들거나, 혹은 몸이 꼬이면서 발생하는 경우가 많다. 비외상성의 경우는 감염, 누적손상, 여러 번의 임신 그리고 염증성 척추병증 등이 대표적인 원인이다. 또한, 보행의 이상, 이전의 요추 유합술의 과거력, 비만, 척추협착증, 임신, 척추측만증 등이 있는 경우에는 과도하게 천장관절의 스트레스를 줄 수 있으므로, 천장관절 통증의 위험요인으로 꼽힌다.⁷ 이렇게 천장관절로부터 발생하는 통증과 경직(stiffness)은 천장관절의 기능이상(SIJ dysfunction)을 초래할 수 있다.

천장관절 부위에 통증이 있고, 천장관절 통증을 유발하는 유발검사(provocation test)에서 양성인 경우 천장관절 기능이상을 의심할 수 있으나, 천장관절 기능장애를 정확하게 진단할 수 있는 영상이나 신체검진법은 없다.² 그러므로, 진단적 천장관절 관절강내 주사를 시행해 볼 수 있으며, 이는 천장관절의 병리 여부를 직접 평가할 수 있는 진단적이면서도 치료적인 시술이라 할 수 있겠다. 진단적 천장관절 주사 이후, 증상 호전이 75% 이상이면 천장관절 기능이상을 진단할 수 있다.

천장관절 주사 시, 주사액이 관절 밖으로 확산되어 인접한 신경집(nerve sheath)과 접촉할 수 있기 때문에, 두 번의 연속 주사에 대한 개별반응은 환자의 60%에서만 동일하다고 알려져 있다.⁸ 그러므로 어떤 가이드라인에서는 진단적 주사를 1번하는 것을 추천하기도 하지만, 작용 시간이 각기 다른 2가지의 국소 마취제 종류를 이용하여 2차례의 진단적 주사를 추천하기도 한다. 일반적으로 주사 용액의 총량은 1∼2 mL를 추천한다.⁷

천장관절의 관절강내 주사는 비교적 안전한 시술로, 특별히 피해야 할 구조물이 없다. 다만, 관절낭 앞쪽인 골반내로 바늘이 들어가지 않게 주의해야 한다. 가이드 없이 직접 천장관절강내 주사를 할 경우의 정확도는 12%, 초음파 유도하의 경우는 87.3%, 투시영상하의 경우는 98.2%, CT 유도하의 경우는 76%의 정확도가 있다고 보고된 바 있다.⁷ 또한, 초음파 유도하와 투시영상 하 천장관절강내 주사의 효과를 비교한 최근 연구에서, 주사 후 1달과 3달 시점에서 두 군의 통증 감소의 유의미한 차이는 없었다.⁹ 그러므로, 정확도면에서는 투시영상 유도하 주사가 약간 우월하지만, 초음파 유도하 주사의 경우 주변의 중요 혈관 구조물들을 확인하고 피할 수 있고, 방사선 노출도 없는 장점이 있으므로, 두 가지 방법 중 한가지를 이용하는 것을 저자는 추천하고 싶다.

천장관절의 초음파 유도하 주사시에는 2008년 카데바를 이용한 연구 결과의 랜드마크를 참고할 필요가 있다.¹⁰ 이 연구에서는 2가지 접근법을 비교하였는데, 위 레벨(upper level)은 1번 천추구멍(the posterior sacral foremen 1)에서, 아래 레벨(lower level)은 2번 천추구멍(the posterior sacral foremen 2)에서의 접근법을 비교하였다. 결론적으로 우선 2번 천추구멍 주위인 아래 레벨로 접근을 시도하되, 실패 시에는 1번 천추구멍 주위인 위 레벨로 옮겨서 천장관절 관절강내 주사를 시행할 것을 추천하였다.

3. 이상근 주사(piriformis injection)

이상근 증후군은 대부분의 경우 미세손상이 누적된 과사용손상이 그 발생기전이다. 과사용과 이상근 근육의 비대, 그리고 국소 염증이 합쳐져서 좌골신경을 압박하는 것으로 생각된다.¹¹ 이상근 증후군은 요통의 중요한 감별진단 질환 중 하나로, 임상적인 진단을 요한다. 그러므로 신체 진찰이나 이학적 검사만으로 진단을 배제하면 안되며, 이상근 증후군이 의심될 때는 이상근 주사치료를 통해 진단과 치료를 동시에 시도하는 것이 중요하다.

일반적으로 이상근 주사치료에 쓰이는 약제는 국소마취제이며 스테로이드 제제는 같이 사용하기도 하고, 혹은 하지 않기도 한다. 스테로이드 사용과 관련하여, 최근에 2개의 연구결과를 소개하고자 한다. 2019년 Terlemez 등¹²은 32명의 환자를 대상으로 2% lidocaine 4 mL와 betamethasone 1 mL를 섞어서 주입하였고 1달까지 추적관찰을 하였을 때, 통증 감소가 유의미하게 있다고 발표하였다. 반면, 2015년 Misirlioglu 등¹³이 57명을 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서, 한 그룹은 2% lidocaine 5 mL를 투여하였고, 다른 그룹은 2% lidocaine 4 mL와 betamethasone 1 mL를 투여 후, 3개월까지 추적관찰 하였을 때, 두군에서 의미 있는 차이가 없었기 때문에, 스테로이드 제제의 추가효과는 없다고 하였다.

또한 최근에는 이상근에 보툴리눔 독소를 주사하기도 한다. 보툴리눔 독소는 신경-근 접합부위에서 아세틸콜린의 시냅스이전 방출을 저해함으로서 근육의 마비와 위축을 일으키는 효과가 있다. 그러므로 이상근 증후군의 경우, 정상적인 혹은 근비대를 동반한 이상근으로부터의 좌골신경 압박을 덜어줄 수가 있고, 또한 이상근 자체를 이완 시킴으로서 이상근 근육자체에서 기인하는 통증을 줄여줄 수 있어서, 최근 이상근 증후군 치료로 이용되고 있다.¹⁴ 2017년 Fishman 등¹⁵은 전기생리학적 방법을 통해 이상근 증후군으로 진단된 환자를 대상으로 보툴리눔 독소 주사군과 생리 식염수를 주사한 대조군을 비교한 이중맹검 무작위 연구에서, incobotulinum toxin A를 이용한 실험군의 효과를 발표하였다.

이상근 주사치료시에는 근전도, 초음파, 그리고 투시영상 유도하에 시행할 수 있다. 최근 연구에서 이상근 주사치료 시, 초음파와 투시영상 유도하 주사효과를 비교한 연구 결과, 환자의 통증이나, 만족도, 전체 시술 시간 등에서 차이가 없다고 보고하였다.¹⁶ 그러므로 방사선 노출이 없는 초음파를 이용한 주사치료를 우선 고려해 볼 수 있겠다.

골반 혹은 천추부의 통증은 우선 요통과의 감별진단이 중요하며, 보존적치료를 우선적으로 시행해 볼 수 있는데, 보존적 치료 중 하나인 주사치료는 진단적 그리고 치료적 효과 둘 다 있는 경우가 많다. 또한 최근 들어 초음파를 이용한 주사치료는 투시영상 유도하의 주사치료와 비교하여, 대부분 임상적인 효과는 비슷하며, 방사선 노출이 없고 시술시간이 짧은 장점이 있으므로, 안전하게 초음파 유도하 주사치료를 시행해 볼 수 있겠다.

본고에서 소개한 3가지의 골반 혹은 천추부위의 주사치료는 각각의 적응증이 상이하므로, 적절한 문진, 신체 진찰 이후에 필요한 주사치료를 진단적으로 시행해 보는 것을 추천하고 싶다.