고관절 및 대퇴 측∙후방의 통증은 임상 현장에서 흔히 접할 수 있는 통증 부위이다.^1,2 고관절 및 대퇴 측∙후방 부위 통증의 원인은 다양하여 고관절 자체, 고관절 주변부의 근육, 힘줄 구조물 손상, 그리고 신경 포착에 의한 통증이 유발될 수 있다. 임상적으로 신경∙근골격 영역에서 초음파를 통한 검사 및 시술은 점차 확대되고 있으며,^3,4 고관절 및 대퇴 측∙후방 부위 통증에서도 초음파의 유용하게 사용되고 있다. 본 종설은 고관절 및 대퇴 측∙후방과 둔부의 정상 초음파 소견뿐만 아니라, 임상적으로 흔히 볼 수 있는 연부 조직 질환과 신경 포착증에서의 초음파 소견과 초음파 유도하 치료에 대해 기술하고자 한다.

1. 고관절의 측면의 초음파 영상

1) 고관절 측면의 주요 해부학적 구조물: 고관절 측면을 이루는 근육들이 대퇴골의 부착하는 대퇴골의 대전자(greater trochanter)는 고관절 측면 초음파 시 중요한 해부학적 구조물이다. 대둔근(gluteus maximus)의 시작은 장골능(iliac crest)의 거친 면과 천골(sacrum)의 아래 부위 후방, 미골(coccyx)의 측면에서 시작하며, 장경인대(iliotibial band)와 대퇴골의 둔부 결절에 부착하게 된다. 중둔근(gluteus medius)은 장골익(ala of ilium)의 후방 2/3에서 넓게 시작하며 대퇴골의 대전자 측면면에 부착하고, 소둔근(gluteus minimus)은 장골익 외측의 전방 1/3에서 시작하여 대퇴골의 대전자 전방면에 부착하게 된다. 대퇴골 대전자 주위에는 대전자 점액낭(trochanteric bursa), 중둔근하 점액낭(subgluteus medius bursa), 소둔근하 점액낭(subgluteus minimus bursa)의 3개의 점액낭이 있다.⁵

2) 외측면의 정상 초음파 소견: 고관절 측면 구조물을 관찰하기 위해서는 환자를 측와위(lateral position) 자세에서 대전자를 촉지한 후 상방에 탐식자(probe)를 올려놓고 가장 돌출된 부분을 확인한 후 전후방으로 이동하면서 대전자의 전방면, 측면면, 후방면(anterior, lateral, posterior facet)을 확인할 수 있다. 횡축(transverse) 초음파로 확인시에 대전자 전방면에 부착하는 고에코성(hyperechoic) 구조물인 소둔근의 건이 관찰되고, 대전자의 측면면에 중둔근 건이 부착하는 것을 볼 수 있으며 해당부위 상방으로 대전자 점액낭을 관찰할 수 있다. 종축(longitudinal) 초음파로 관찰 시 소둔근의 건이 대전자의 전방면에 부착하는 하는 것을 관찰할 수 있으며, 탐식자를 뒤로 이동 시에 중둔근 건의 앞쪽 밴드가 대전자의 측면면에 부착하는 것을 관찰할 수 있다. 중둔근 건의 뒤쪽 밴드는 대전자의 상후부면(superior posterior facet)에 부착하는 것을 관찰할 수 있다(Fig. 1).⁶ 중둔근의 앞쪽 밴드와 뒤쪽 밴드를 구별하는 것은 임상적으로 의미는 작으나, 소둔근의 건과 중둔근의 건을 구별할 필요가 있다. 대전자 상방으로 대퇴근막장근(tensor fascia lata)을 관찰 가능하고, 대퇴근막장근과 대전자 사이에 대전자 점액낭을 확인할 수 있다.⁷

Figure 1. (A) Transverse ultrasound image of greater trochanter. Gluteus minimus tendon (straight arrow) attach to the anterior facet and gluteus medius tendon (curved arrow) attach to the lateral facet. (B) Coronal ultrasound image of greater trochanter. G.min: gluteus minimus, G.med: gluteus medius.

3) 외측면의 병변 소견: 대전자 통증 증후군(greater trochanter pain syndrome)은 외측 혹은 후∙외측 고관절 부위의 유발되는 통증 시 사용되는 질환명이다. 대전자 통증 증후군에 대한 병태생리학적 원인으로는 점액낭 혹은 염증과 관련된 다양한 의견이 있지만, 최근 문헌에 의하면 대전자 점액낭의 팽창보다는 중둔근, 소둔근 그리고 장경인대의 건병증과 관련이 있으며 해당 건병증은 생체역학적인 측면에 의한 반복적인 기계적 부하 또는 과도한 사용에 의한 것으로 보고되고 있다.^8,9 중둔근, 소둔근 그리고 장경인대의 건은 걷기, 계단 오르기, 앉았다가 일어서기, 달리기, 한쪽 다리로 서있기 시에 고관절 외전과 골반 안정화에 주로 관여한다. 해당 건은 무릎의 방향이 전방회전 되어 있는지 전방전위 되어 있는지에 따라 해당 건에 부하되는 압력이 달라진다.^8,9

대전자 통증 증후군 환자에 대한 초음파 검사 시, 중둔근, 소둔근 그리고 장경인대의 건을 양측으로 비교하면 환측 건의 부종(edema), 파열(tear) 혹은 저에코성(hypoechoic)의 병변이 보일 수 있으며 석회성 건염(calcific tendinitis)이 동반될 수 있다(Fig. 2). 또한 장경인대가 부종과 함께 장경인대 하방에 있는 대전자 점액낭의 부종도 동반될 수 있다.¹⁰

Figure 2. (A) Hyperechoic lesion above the greater trochanter (straight arrow). (B) Coronal ultrasound image of posterior facet of greater trochanter shows hypoechoic fluid in greater trochanteric bursa (curved arrow). GT: grea-ter trochanter, G.med: gluteus medius, TFL: tensor fascia lata.

877명의 대전자 통증 증후군 환자들을 대상으로 6년간 초음파 검사를 시행한 후향적 연구에서, 대전자 활액낭염(bursitis), 둔부 힘줄의 이상, 장경인대 이상에 대한 유병율을 보고하였다.¹⁰ 초음파상 병변은 젊은 나이의 환자에 비해 59세 이상의 환자들에게서 유의미하게 높았으나, 활액낭염과 힘줄 이상을 비교해 보았을 때는 큰 차이를 보이지 않았다. 877명의 환자들 중 700명의 환자들, 대략 80%의 환자들에게서 활액낭염이 보이지 않았고, 건병증은 약 50% (438명)에서 건병증을 보였다. 이에 대전자 통증 증후군 환자의 초음파 검사는 활액낭염 뿐만 아니라 이전 검사 혹은 좌우 비교를 통한 건병증 확인이 필요하다.

대전자 통증 증후군 환자에서 초음파 유도 주사 그룹이 주사하지 않은 그룹에 비해 통증 완화 효과를 보였고, 코르티코스테로이드는 경구 약물 및 물리치료에 대하여 불응성인 대전자 통증 증후군 환자들에게 효과적인 치료 방법이었지만 효과가 장기적으로 유지되지는 않았다.¹¹ 주사 치료와 더불어 맞춤형 발 보조기를 통하여 생체역학적인 측면을 개선한 환자들에서 더 좋은 효과를 보였다.⁷ 대전자 통증 증후관 환자들 진료 시, 통증 경감의 효과를 보기 위해서는 주사 치료를 시행해 볼 수 있겠으며, 본 저자는 초음파 유도하 주사 치료 시 주사 바늘의 장축을 보면서 진행하는 in-plane 접근법을 주로 사용하여 대퇴골의 대전자 전방면과 측면면 상방의 대전자 점액낭과 중∙소둔근 건 주변부에 주사 치료를 시행한다.¹² 대전자 통증 증후군에서 초음파 유도하 주사 후 증상 호전에 영향을 주는 인자(나이, 성, 통증기간, 체질량 지수, 무릎 골관절염, 요추의 추간판 관절 및 천정관절의 통증 그리고 초음파에서의 비정상적인 소견)에 대한 후향적 연구에서, 무릎 골관절염과 요추의 추간 관절 및 천정관절의 통증이 있는 환자에서 주사치료에 대한 효과가 떨어졌으며 그 외의 인자들에서는 유의미한 결과를 보이지 않았다.¹³ 주사 치료 이외에도 최근 대전자 통증 증후군 환자 48명을 대상으로 하여 장경인대를 경피적 초음파 유도 건 절개술(percutaneous ultrasound-guided tenotomy)을 했던 연구에서 1년 추적 관찰 결과 환자들의 통증의 경감이 있었다는 보고도 있었다.¹⁴

2. 고관절의 후방의 초음파 영상

1) 고관절 후방의 주요 해부학적 구조물: 고관절 후방에서 중요한 뼈 구조물은 후상장골극(posterior superior iliac spine), 좌골절흔(sciatic notch) 그리고 좌골극(ischial spine)이 있다. 고관절 후방 근육은 표층 근육으로 대둔근과 중둔근이 존재하며 심부에는 이상근(pyriformis), 내폐쇄근(obturator internus), 상쌍자근(superior gemellus), 하쌍자근(inferior gemellus) 그리고 대퇴사각근(quadratus femoris)이 있다. 이상근은 앞쪽 천골과 천정관절에서 시작하여 좌골절흔을 지나 대퇴골의 대전자에 부착한다. 내폐쇄근은 치골과 좌골에서 시작하고, 상쌍자근은 좌골극에서 시작하며, 하쌍자근은 좌골결절에서 시작하고 이 근육들은 모두 대퇴골의 대전자에 부착한다. 대퇴사각근은 좌골결절에서 시작하여 대퇴골의 전자간 능선에 부착한다. 이 심부 근육들은 고관절의 외회전에 관여하게 된다.¹⁵

후방 궁둥 부위에서 중요한 구조물인 좌골결절(ischial tuberosity)에는 반막양근(semimembranosus) 힘줄, 반건양근(semitendinosus) 힘줄, 대퇴이두근의 긴갈래(long head of biceps femoris) 힘줄이 부착하는데 반건양근과 대퇴이두근의 긴갈래 힘줄은 병합건을 이루게 된다.¹⁶

고관절 후방의 신경의 경우 대둔근 표면에는 후방요추 및 엉덩이 부위의 감각을 담당하는 둔피신경(cluneal nerve)이 있다. 심부에는 대좌골공에서 나와 이상근 상방으로 주행하고 둔근과 대퇴근막장근의 운동 신경 지배를 하는 상둔신경(superior gluteal nerve)과 대좌골공에서 나와 이상근 하방으로 주행하고 대둔근의 운동 신경 지배에 관여하는 하둔신경(inferior gluteal nerve)이 있다.¹⁷ 고관절의 후방에서 좌골신경(sciatic nerve)은 좌골 절흔에서 시작하여 이상근의 하방으로 나와 대결절과 좌골조면의 가운데를 지나고 상, 하쌍자근과 내폐쇄근의 위쪽을 지나간다.¹⁷ 음부신경(pudendal nerve)의 경우 좌골신경과 같이 좌골 절흔에서 나와 회음부 안쪽으로 주행하게 되며 꼬리근(coccygeus muscle), 내폐쇄근(obturator internus muscle) 상방, 천극인대(sacrospinous ligament), 천골결절인대(sacrotuberous ligament) 하방으로 주행하며 해당 부위는 ‘Alcock’s canal’이라 부른다.¹⁸

2) 후방의 정상 초음파 소견: 고관절의 후방을 초음파로 보기 위해 환자를 복와위(prone position)로 눕게 하고 후상장골극을 먼저 촉지하고 초음파 탐식자를 장골능에 횡축으로 놓는다. 탐식자를 천천히 아래로 움직이다 보면 장골의 고에코성 소견이 사라지며 내측으로 천골의 고에코성 소견이 보이게 되며 해당 부위가 좌골절흔이다(Fig. 3-A). 좌골절흔 상방에는 대둔근이 보이고 하방에는 이상근이 천골 경계 외측에서 나오는 것을 볼 수 있다. 이상근의 근섬유와 평행하게 초음파 탐식자를 위치시키면 이상근이 외측에서 대전자에 부착하는 것을 확인할 수 있다.¹⁹ 이상근이 확인되면 고에코성의 구조물인 좌골신경을 이상근 상방에서 확인할 수 있으며 초음파 탐식자를 외측, 아래로 이동시키면 상쌍자근, 내폐쇄근, 하쌍자근 그리고 대퇴사각근을 차례대로 확인할 수 있다(Fig. 3-B). 대퇴사각근은 상대적으로 넓적한 양상의 저에코성 구조물로 관찰이 되며 대퇴사각근을 관찰할 때 내측으로 좌골극을 관찰할 수 있다.⁶

Figure 3. This figure shows the ultrasonographic probe movement to view the posterior aspect structures of hip joint and thigh. Starting from the iliac crest, move the probe to the sciatic notch (a) and move the probe laterally to observe the sciatic nerve (b). Move the probe medially to observe the pudendal nerve (c).

횡축 스캔 초음파을 통하여 좌골결절로 삽입되는 오금줄힘줄(hamstring tendon)을 확인이 가능하여 좌골결절은 중요 표지자가 된다. 이 부위에서는 반막양근 힘줄과 합쳐진 반건양근과 대퇴이두근의 긴갈래 힘줄을 확인할 수 있지만 초음파상 구별은 쉽지 않다. 이들 힘줄의 외측으로 좌골신경을 확인할 수 있다.²⁰ 음부 신경 확인의 경우 이상근과 같이 후상장골극을 촉지하고 초음파 탐식자를 장골능에 횡축으로 놓는다. 탐식자를 아래로 움직이면 장골의 고에코성 소견이 사라지며 좌골절흔이 보이면 이상근과 반대로 내측으로 탐식자를 이동하여(Fig. 3-C) 회음부 안쪽의 꼬리근(coccygeus muscle)과 상방의 천극인대(sacrospinous ligament), 천골결절인대(sacrotuberous ligament) 하방의 음부신경과 혈관을 확인할 수 있다(Fig. 4).

Figure 4. The pudendal artery pulsation can be confirmed superior to the sacrospinous ligament and inferior to the sacrotuberous ligament with doppler ultrasound. The pudendal nerve can be found next to the pudendal artery (straight arrow). lig.: ligament, IT: ischial tuberosity, IS: ischial spine.

3) 후방 둔부 부위의 병변 소견: 골신경은 요추 4번에서 천추 3번의 신경 다발에서 유래 된 신체부위에서 가장 큰 신경으로 대좌골공(greater sciatic foramen)을 통하여 둔부로 진입하고 주로 이상근의 아래쪽 경계면으로 주행하게 된다.²¹ 좌골신경의 이러한 해부학적인 구조로 인하여 구조적으로 자극을 받을 수 있는 상황은 많이 있으며, 예를 들어 이상근의 비대, 경련, 구축, 외상 혹은 염증에 의해서 자극을 받을 수 있다.²² 좌골신경이 자극을 받아 이상근 증후군 증상을 보이는 환자들은 허벅지 뒤쪽으로 방사통을 호소하는데, 이상근 증후군 환자들의 방사통은 무릎 이하에서는 발생하지 않는다는 점에서 요추에 의한 하지 방사통과 구별이 될 수 있다.^22,23

좌골신경은 고관절의 내회전에 관여하는 근육과의 해부학적인 변이가 보고되었으며, 이상근 증후군 증상을 보인 환자에서 어떤 근육에 의해 좌골신경이 압박이 되었는지는 중요한 요소가 된다. 좌골신경은 보통 이상근 하부 경계에서 주행하게 되는데, 일부 좌골신경이 분할되어 이상근 사이 혹은 상부 경계에서 주행하는 경우도 있다.²⁴ 이러한 해부학적인 변이를 알고 좌골신경 및 이상근에 대한 초음파 검사를 하는 것이 중요하다.

이상근 증후군이 의심되는 환자에게 초음파 검사를 시행할 때 건측과 환측의 좌골신경을 비교하여 좌골신경의 부종 혹은 압축을 확인해야 하며(Fig. 5), 해당 병변 부위로 주사 치료나 수력분리술(hydrodissection)을 시행할 수 있다(Fig. 6). 좌골신경에 주사치료 시 내폐쇄근 혹은 쌍자근 위치에서는 좌골신경이 납작해지기 때문에 이상근 혹은 대퇴사각근에서의 접근이 추천된다.¹⁹ 주사치료 이후에 다리 근력 저하가 유발될 수 있으므로 주사치료 전에 항상 환자에게 미리 주의를 주는 것이 중요하며 주사 치료 이후 근력 저하 유무를 확인하고 시간이 지남에 따른 회복 여부를 확인해야 한다. 본 저자는 좌골신경 주위로의 주사 치료와 더불어 이상근 그리고 대둔근에 통증유발점 주사치료(trigger point injection)를 같이 시행한다.

Figure 5. The right (A) and left (B) sciatic nerve of one patient were compared. (A) Transverse ultrasound image shows the ischial spine, greater trochanter and pyriformis muscle. The sciatic nerve can be seen above the pyriformis muscle (straight arrow). (B) Swelling was observed in the left sciatic nerve compared to the right (red circle). IS: ischial spine, P: pyriformis muscle, GT: greater trochanter.

Figure 6. Ultrasound-guided sciatic perineural injection. Arrow indicate sciatic nerve and arrowheads indicate the needle trajec-tory.

상둔신경은 중둔근, 소둔근 그리고 대퇴근막장근의 운동 신경 지배를 담당하는 신경이다. 초음파를 통하여 장골을 확인한 이후 좌골절흔이 보이기 전에 대둔근과 중둔근 근막 사이에서 저에코성의 상둔신경을 확인할 수 있다(Fig. 7).⁶ 장골의 골절이 있거나, 천정관절의 탈구가 있는 교통사고 환자들 중 사고 이후에 둔근의 위축이 있다면 상둔신경에 대한 검사할 수 있다.

Figure 7. (A) Transverse ultrasound image shows the ilium, gluteus muscles. The superior gluteal nerve can be seen below the gluteus medius muscle (straight arrow). (B) Pulsation of superior gluteal artery near the superior gluteal nerve can be seen on doppler ultrasound. G.max: gluteus maximus, G.med: gluteus medius.

4) 후방 궁둥 부위의 병변 소견: 금줄힘줄의 손상은 무릎을 편 상태에서 고관절을 급작스럽고 과도하게 굽히는 동작에서 일어나는데 소아에서는 견열 골절이 잘 일어나며 성인에서는 힘줄 손상이 생기게 된다. 힘줄의 손상이 일어나면 부종, 석회성 건염 등의 소견을 볼 수 있으며 힘줄 상방의 좌골 점액낭염(ischial bursitis)도 동반될 수 있어 초음파로 오금줄힘줄의 힘줄 부종 및 좌우 비교, 석회성 건염 및 점액낭 팽창을 확인한다.²⁵ 오금줄힘줄 손상의 경우 힘줄의 부종 및 에코의 변화가 자기공명영상에 비해 초음파에서 더 민감하나, 건 부착 지점의 골수 부종은 자기공명영상에서 저명하게 확인된다.²⁶ 오금줄힘줄 손상이 의심되는 환자에게 초음파 유도 건 주위 혹은 점액낭 주사 치료를 시행해 볼 수 있으며, 주사치료를 시행할 때 좌골신경을 확인한 후에 오금줄힘줄로 바늘이 들어갈 위치를 선정한다.⁶

음부신경은 회음부와 항문 주변 그리고 외부 생식기의 감각을 담당하며 요도 괄약근, 항문 괄약근을 비롯한 여러 근육의 운동신경을 담당한다. 음부신경이 손상되면 회음부, 외부생식기, 항문 주변에 이상감각을 일으킬 수 있다.²⁷ 음부 신경은 임신이나 장시간 자전거를 타거나, 오래 앉아서 일하는 직업으로 압박을 반복적으로 받는 경우, 혹은 수술 및 외상으로 인하여 손상이 발생하기도 한다. 음부신경 차단술에 대한 증상의 호전 여부는 음부신경 포착의 필수 진단 기준에 포함되어 있어 음부신경통이 의심되는 환자에게 진단적 신경 차단술을 시행해볼 수 있다.²⁸ 초음파 유도하 주사 시에는 위에서 언급한 방법으로 Alcock’s canal 내 음부 신경을 확인하고, 필요 시 신경자극기를 통한 운동반응과 감각영역을 유발을 통해 신경 주행을 확인 후 신경 차단술을 시행할 수 있다.

근골격계 치료에서 초음파를 이용한 임상 응용이 증가함에 따라 고관절 및 대퇴의 정상 초음파 소견을 이해하고 그 주변의 연부조직들의 병변에 대하여 해부학적인 지식과 초음파 경험을 축적하는 것이 점점 더 중요해지고 있다. 본 논문을 통하여 고관절 및 대퇴 통증과 관련된 기본적인 해부학 및 주요 구조물들에 대한 병변을 중심으로 초음파소견을 설명하였다.