석회성 건염은 우리 몸의 어디에서나 발생할 수 있는 대표적인 근골격계 질환의 하나이다. 특히 어깨 부위에 발생하는 석회성 건염은 회전근개 힘줄 혹은 견봉하 점액낭에 하나 혹은 다발성의 석회 침전물에 의한 어깨 통증을 일으키는 대표적인 질환이다. 대부분의 경우 이 질환은 자연적으로 호전되며 보존적 치료로 관리할 수 있지만, 일부 환자는 침전물이 해결될 조짐을 보이지 않으면서 장기간 어깨 통증을 계속 겪기도 한다. 전통적인 보존적 치료로는 휴식, 비스테로이드성 항염증제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), 물리치료, 스테로이드 주사치료가 있다. 하지만, 이러한 치료에 반응하지 않는 경우에는 barbotage 및 체외충격파 치료(extracorporeal shock wave therapy, ESWT)와 같은 새로운 보존적 치료 방식이 최근 몇 년 동안 추가 관리 옵션으로 등장했다.

1. 석회성 건염의 분류

1997년 Uhthoff 등¹은 석회성 건염의 자연적인 일생에 대하여 발표하였다. 정상적인 힘줄은, 통증이 없는 석회화 전기(precalcific stage)를 먼저 거치고, 이후 석회화기(calcific stage)로 넘어간다. 석회화기는 3개의 단계로 구분이 되며, 이는 형성기(formative phase), 휴식기(resting phase), 흡수기(resorptive phase)로 이어진다. 형성기는 말 그대로 힘줄안에 석회가 생성되는 시기이다. 이 시기에는 통증이 있을 수도 있고, 없을 수도 있다. 휴식기에는 석회가 형성이 되고 나서, 생성과 흡수의 시기 중간에 쉬어 가는 시기라고 볼 수 있으며, 이 시기에는 석회의 모양의 변화가 많지 않다. 통증은 있을 수도 있고, 없을 수도 있다. 흡수기에는 휴식을 취하던 석회가 흡수를 시작하는 시기로, 석회의 형태가 변하게 되며, 염증을 일으키므로, 통증이 심해지는 시기라고 할 수 있다. 이러한 석회화기가 끝나면, 석회화 후기(postcalcific stage)에 접어들고, 이 시기를 거치면 다시 정상 힘줄로 돌아가게 된다.

2022년 Ricci 등²은 어깨 힘줄의 석회가 성숙(matura-tion)해지는 과정 동안의 독특한 이동 패턴에 대해 발표하였다. 휴식기에는 석회가 단단한 형태로 힘줄안에 잘 위치해 있지만, 흡수기에는 힘줄에 수직으로 가해지는 압력과 수평적으로 가해지는 장력이 합쳐져서, 부드럽게 수화된 석회가 힘줄의 층층을 통해 미끄러져 나가게 되고, 결국 석회 침전물이 파열되고 분산된다. 초음파의 short axis view로 어깨 회전근 내 석회화의 고에코 초점을 따라가면서 살펴보면, 점액낭 측(bursal side) 혹은 관절면 측(articular side)으로 석회가 이동하는 패턴을 명확하게 식별할 수 있다. 이러한 이동 패턴에는 다음과 같은 패턴이 포함된다: 1) 힘줄내(intratendinous), 2) 점액낭하(sub-bursal), 3) 점액낭내(intrabursal), 4) 근육내(intramuscular), 5) 골내(intraosseous), 6) 이두근 힘줄 장두의 활막 내부(inside the synovial sheath of the long head of the biceps tendon), 7) 팔의 근막 간면 사이(between the interfascial planes of the arm).

어깨 석회성 건염의 방사선학적 분류에 대해 살펴보겠다. 1941년 Bosworth 등³은 석회 결절의 크기에 따라 small (< 0.5 cm), medium (0.5∼1.5 cm), large (> 1.5 cm) 로 분류하였다. 그 외에도 다양한 연구들에서 다양한 분류방법들이 발표되었다. 1995년 Gartner 등⁴은 Type 1은 경계가 분명하고, 밀도 있는 형태, Type 2는 경계가 비교적 분명하면서 투명한 형태 혹은 구름 같은 모양의 밀도 있는 형태, Type 3은 구름 같은 모양의 투명한 형태로 분류하였다. 하지만, 수많은 방사선학적 분류가 있다는 것은 그만큼 환자의 임상증상과 명확히 부합하는 분류체계가 없다는 뜻이라고도 볼 수 있다.

어깨 석회성 건염의 경우 초음파 검사가 매우 유용하다. 2007년 Bianchi 등⁵은 석회성 건염의 초음파 소견에 따른 분류를 발표하였다. Type 1은 고에코의 초점과 명확히 구분되는 acoustic shadow의 소견, Type 2는 고에코의 초점과 mild acoustic shadow의 소견, Type 3은 shadow가 없이 amorphous heterogeneous한 특징을 가진 isoechogenic 혹은 hyperechoic한 석회물을 특징으로 한다. 저자는 방사선학적 분류는 주로 Gartner 등에 의한 분류법을, 초음파 검사시에는 Bianchi 등이 제시한 분류법을 주로 임상에서 사용하는데, 이 두가지 분류법이 환자의 임상증상 및 Uhthoff 등이 제시한 석회화기의 단계에도 비교적 잘 맞기 때문이다.

2002년 Chiou 등⁶은 초음파상 보이는 석회의 모양에 따라 1) arc 형 2) fragmented or punctate 형, 3) nodular 형, 4) cystic 형의 4가지로 분류하였다. 그리고 color doppler를 이용해 석회 주변의 color spot이 나타나는 정도에 따라서 Grade 0∼3까지 분류하였다. Grade 0은 color flow signal이 나타나지 않는 경우, Grade 1은 color spot이 3개미만, Grade 2는 3∼6개 사이, Grade 3은 6개 초과인 경우로 정의하였다. 결론적으로, 어깨 석회성 건염의 모양이 arc 형에서 cystic 형태로 갈수록 증상이 심해지고, color doppler에 따른 분류 상 Grade 3으로 갈수록 마찬가지로, 임상증상이 심해지는 상관관계를 보고하였다. 종합적으로 보면, 석회가 형성기 혹은 휴식기일 경우, 석회는 주로 hyperechoic하고 arc 모양으로 관찰되는 경향이 있고, 흡수기의 경우는 non-arc 모양인 fragmented/punctate, nodular, cystic 모양으로 관찰되는 경향이 있다.⁷

2020년 Kim 등⁸은 관절경으로 관찰되는 어깨 석회성 건염의 형태적 특징을 방사선학적 형태와 비교하였다. 방사선상 homogenously dense하게 관찰되었던 형성기의 경우에는 관절경상 석회가 분필 모양으로 관찰되었고, 방사선상 fluffy-like shape으로 관찰되었던 흡수기의 경우에는 관절경상 석회결절이 마치 치약 같은 모양을 하고 있음을 설명하였다.

2. 보존적치료와 barbotage

어깨 석회성 건염의 보존적치료로는 NSAIDs, 물리치료, 스테로이드 주사, barbotage, 체외충격파 치료 등이 있다. 이번 종설에서는 barbotage와 체외충격파 치료에 대해서만 다루고자 한다. Barbotage는 액체를 주입하였다가 다시 빼내는 조작을 반복하는 것을 뜻하며, 석회성 건염의 치료로서의 barbotage는 석회제거술, 석회쇄척술, 석회흡입시술 등의 명칭으로 불리기도 한다. 또한, 문헌상에서는 ultrasound-guided needle lavage, ultrasound-guided needling (UGN), ultrasound guided percutaneous irrigation of calcific tendinopathy (US-PICT), ultrasound-guided percutaneous lavage (UGPL) 등으로 검색할 수 있다. Barbotage의 경우 침습적으로 주사바늘을 이용해 어깨 힘줄부위로 접근하여, 직접 석회침착물을 제거하므로, 이론적으로 가장 이상적인 치료라 할 수 있다. 합병증의 발생률은 낮은 편이나, 미주신경성 반응이나, 드물게 패혈성 활액낭염이 발생할 수도 있다.

Barbotage의 장기간 효과를 보기 위하여 121명을 대상으로 2년동안 추적관찰을 하였을 때 통증의 개선과 석회 크기의 감소가 첫 3개월 시점에 나타났고, 2년간 치료효과가 유지되었다.⁹ 2013년 de Witte 등¹⁰은 barbotage의 치료효과를 보기 위하여 무작위 대조실험을 시행하였다. 크기가 3 mm 이상의 회전근개 석회성 건염 환자를 대상으로 하였고, 23명의 실험군에는 barbotage 와 subacromial steroid injection (SAI)을 시행하였고, 25명의 대조군에는 SAI 만을 시행하였다. 시술 후 12개월까지 추적관찰을 하였고, 양 그룹 모두 임상적인 호전을 보였으나, barbotage 그룹의 임상적 그리고 방사선학적 결과가 대조군에 비해 더 의미 있게 좋았다. 2019년에는 barbotage와 관련한 체계적 문헌고찰이 발표되었다. 선택된 연구 수는 비록 적었지만, barbotage군이 체외충격파나 스테로이드 주사를 한 비교군보다 더 효과적이었다.¹¹ 접근방법에 따라 하나의 needle을 쓰는 경우와 두 개의 needle을 이용한 barbotage를 구분할 수 있는데, 부드럽거나, fluid를 포함한 석회의 경우에는 하나의 needle을 이용한 barbotage가 더 적절하다. 하지만 석회가 비교적 딱딱한 경우에는 두 개의 needle을 이용하는 것이 적절하고, 따뜻한 식염수(saline)를 주입하면 치료시간도 줄이고, 석회의 분해를 가속시킬 수 있고, 시술 후 점액낭염의 가능성도 줄일 수 있는 장점이 있다.¹²

결론적으로, barbotage는 초음파상 후방 shadow가 약하면서 둘레가 명확한 고에코의 병소 혹은 내부가 반액체성을 띠는 석회를 치료 타겟으로 해야 하며, 이는 방사선학적 분류상 type 2 혹은 type 3의 석회에 해당된다. 반대로 barbotage 치료가 적절하지 않은 경우는, 5 mm 미만의 작은 크기의 석회, fragmented calcification, 견봉하 점액낭 안에 있는 석회 cluster, 골내로 전이된 석회(intraosseous migration of calcification)등이 해당된다.

3. 체외충격파 치료

체외충격파는 석회성 건염의 치료에 많이 이용되고 있으나, barbotage와 마찬가지로 충격파의 투여량(에너지 플럭스 밀도), 지속 시간(impulses) 및 간격에 대해서는 치료효과에 대한 다양한 연구결과들이 있다. 충격파의 에너지 투여량은 일반적으로, 저에너지(0.08 mJ/mm² 미만), 중에너지(0.08∼0.28 mJ/mm²) 및 고에너지(0.28∼0.60 mJ/mm²) 로 구분되어 있다. Farr 등¹³은 0.3 mJ/mm²의 단일 복용량과 0.2 mJ/mm²의 두 복용량을 비교하여 전자가 더 효과적임을 발표했으며, Ioppolo 등¹⁴도 무작위 대조시험을 발표하여 0.20 mJ/mm² 복용량이 0.10 mJ/mm²보다 더 효과적임을 발표했다. Albert 등¹⁵도 고에너지 치료군 40명과 저에너지 치료군 40명을 비교 연구하였는데, 고에너지의 체외충격파 치료를 지지하는 결과를 얻었지만, 추적 조사 기간은 3개월에 불과했으며 방사선 검사에서 침전물 크기의 의미 있는 차이를 발견하지는 못했다. 체외충격파 치료 후 4년까지 장기적으로 추적관찰 한 연구에서는, 115명을 대상으로 0.3 mJ/mm²의 고강도 에너지를 2,000회씩 한번(56명) 혹은 두 번(59명)의 치료를 시행 후, 4년 후에 70%의 환자에서 장기 합병증 없이, 성공적으로 치료되었다고 보고하였다.¹⁶

또한, 체외충격파 치료의 예후가 상대적으로 좋지 않을 것을 예측할 수 있는 인자로는, gartner type 1, 석회결절의 크기가 15 mm를 초과할 경우, 증상의 이환 기간이 11개월 이상일 경우를 생각할 수 있다.¹⁷ 그러므로, 치료 효과를 높이기 위해서는 적절한 적응증을 잡아야 하는데, 저자의 견해로는 1) 가능한 크기가 작은 석회, 2) 되도록 질병 진행의 초기에, 3) 주로 gartner type 2 혹은 3에서 적용해 볼 것을 추천한다.

실제 치료를 시행할 때 치료효과를 높일 수 있는 방법에 대해서도 언급하겠다. 어깨 석회석 건염의 체외충격파 치료 시에는, 고강도의 에너지를 적용하는 것이 좋지만, 환자의 치료 순응도를 위해 낮은 강도로 시작해서 서서히 에너지 레벨을 올리고, 통증 부위를 찾아서 환자와 지속적으로 소통하면서 치료를 하는 것이 중요하다. 석회가 자리 잡은 위치에 직접 하는 것이 좋기 때문에, 석회의 위치에 맞는 환자의 자세를 잘 잡고 하는 것이 치료 효과를 높이는 중요한 열쇠가 될 수 있다.

어깨 석회성 건염의 치료는 그 시기와 상태에 따라 치료의 접근법을 다르게 해야 한다. 이번 종설에서는 석회석 건염의 분류, 그리고 이에 따른 적절한 치료에 대해 설명하였다. 보존적 치료 중 특히, barbotage와 체외충격파 치료는 석회의 시기와 상태에 따라서 치료 효과가 매우 달라질 수 있기 때문에, 환자의 임상증상과 병력뿐만 아니라, 방사선 검사와 초음파 등의 영상의학적 검사를 통해, 현재 환자의 석회성 건염의 상태를 제대로 이해하고 그에 대한 적절한 치료법을 적용하는 것이 매우 중요하다.