보툴리눔 독소 주사는 뇌졸중, 뇌성마비, 다발성 경화증, 외상성 뇌손상 등의 신경계 질환으로 인해 발생할 수 있는 근긴장도 증가와 불수의적 근육 수축을 특징으로 하는 상지 경직을 관리하기 위해 널리 사용되는 치료법이다.^1-5

경직성 근육에 보툴리눔 독소 A형을 주사하면, 신경근 접합부에서 아세틸콜린의 방출을 차단하여 근육을 일시적으로 마비시켜 근육 수축을 방지할 수 있다. 이는 근육의 과활동을 조절하여 환자의 기능적 능력을 향상시키고, 삶의 질을 개선하며, 관절 구축, 통증과 같은 합병증을 예방하는데 도움이 된다.^6,7

보툴리눔 독소 주사는 환자의 경직 패턴과 기능적 한계를 철저히 평가한 후, 과활성화된 근육에 독소가 직접 전달되도록 정밀하게 주사하는 것이 필요하다. 또한, 보툴리눔 독소 주사는 그 치료의 효과를 극대화하기 위해 물리치료 및 작업치료를 포함한 포괄적인 재활 프로그램과 통합하여 사용하기도 한다.^8,9

그동안 보툴리눔 독소 A형 주사의 효과를 확인하고, 실제로 어떻게 주사를 하는 것이 좋을지에 대한 연구들이 있어왔다. 이 연구에서는 기존의 연구를 확인하여, 상지 경직의 보툴리눔 독소 주사의 실제 사용에 대해 정리하고자 한다.

1. 상지 경직에 대한 보툴리눔 독소 주사의 효과

많은 가이드라인과 연구에서 상지 경직에 대한 보툴리눔 독소 주사가 효과적임을 설명하고 있다. American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA)에서는 상지 경직을 감소시키고, 수동적 또는 능동적 운동 범위를 개선하고, 옷 입기, 위생 및 사지 관절의 구축을 개선시킨다고 설명하였다.¹⁰ National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 에서는 상지의 경직이 동반되어 있는 경우, 보툴리눔 독소 주사를 사용해 볼 수 있으며, 효과가 있는 경우 반복해서 사용해 볼 수 있다고 권고하였다.⁸ 2019년에 American Congress of Rehabilitation Medicine 학술지에서 발간된 상지 경직에 대한 보툴리눔 독소 주사의 효과를 확인한 체계적 문헌 고찰(systemic review)에서는 수동적 관절의 움직임에 있어서 전반적으로 효과가 있음을 확인할 수 있었으며, 세부적으로는 근위부 관절(어깨, 팔꿈치)보다는 원위부 관절(손목, 손가락)에서 좀 더 효과적이었다. 또한 본인 스스로의 관리나 간병인의 부담의 측면에서도 주사를 시행했을 때 긍정적인 효과가 있었다.¹¹

2. 보툴리눔 독소 주사의 방법

보툴리눔 독소 주사를 시행하는 방법은 크게 표면 해부학(surface anatomy)를 바탕으로 주사하는 방법과 초음파로 근육의 위치를 확인하여 주사하는 방법, 근전도 기기를 이용하여 주사하는 방법이 있다. 이에 대한 비교 연구가 진행된 적이 있는데, 만성 뇌졸중 환자들을 대상으로 손목과 손가락의 경직에 대해서 3가지 방법으로 주사를 진행하였을 때, 표면 해부학을 이용한 주사보다 초음파나 근전도 기기를 이용한 방법이 효과적이었으며, 초음파와 근전도 기기를 이용한 방법에는 차이가 관찰되지 않았다.¹² 초음파와 근전도 기기를 이용한 방법에 대한 비교를 진행한 뇌졸중 환자를 대상으로 한 다른 연구에서도 두 군간 상지 경직의 호전에 대한 통계학적인 차이가 없었다.¹³

3. 보툴리눔 독소 주사의 보험기준¹⁴

2024년 현재 18세 이상의 성인을 대상으로 뇌졸중과 관련된 상지의 경직에 대해서 발병 후 3년내 상지 근육 경직(어깨 제외)이 Modified Ashworth Scale (MAS) 2, 3등급에 해당하는 환자에게 급여로 투여를 할 수 있다. 뇌졸중 발병 후 3년 내에 최대 6회까지 투여를 인정하며 투여간격은 최소 4개월은 경과하여야 하고, 1회 최대 300 U까지 급여를 인정하고 있다. 추가로 MAS 등급 개선이 확인된 경우에 한하여, 추가 3년 내에 최대 6회의 투여를 인정하고 있다.

4. 상지 경직의 보툴리눔 독소 주사의 실제

뇌졸중의 경우 상지 경직의 일반적인 패턴이 정해져 있다. 일반적으로 팔꿈치가 구부러지고, 아래팔이 엎침(pronation)이 되며, 손목이 구부러지고, 손가락이 구부러지는 방향으로 진행된다.¹⁵ 경직의 정도와 근육의 양, 보툴리눔 독소 주사의 목적에 따라서 필요한 근육에 주사를 하게 된다.¹⁶ 이로 인해 기능적인 움직임이 어려운 경우에 보툴리눔 독소 주사를 진행하며, 경직의 정도와 근육의 양, 보툴리눔 독소 주사의 목적에 따라 필요한 근육에 주사를 한다. 보통 아래팔의 엎침, 손목의 굴곡, 손가락의 굴곡에 해당하는 원위부 근육에 주사를 진행하는 경우가 많다.^9,15,17

다음은 상지 경직에서 주로 나타나는 패턴에 따른 보툴리눔 독소 주사를 시행할 주요근육의 위치와 주사를 시행할 곳, 그리고 용량에 대해서 기술하였다(Fig. 1, Table 1).

Table 1 . General Posture of Stroke Patients, the Muscles Involved, and Botulinum Toxin Injection Dosages.

Posture	Muscle	Dose (units)
		Botox/xeomin
Flexed elbow	Biceps brachii	25∼100
	Brachialis Brachioradialis Pronator teres	25∼100 25∼50 15∼25
Pronated forearm	Pronator teres Pronator quadratus	15∼25 10∼50
Flexed wrist	Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris Flexor digitorum superficialis Flexor digitorum profundus Flexor pollicis longus Palmaris longus	12.5∼50 12.5∼50 30∼50 30∼50 20
Flexed fingers	Flexor digitorum superficialis Flexor digitorum profundus Lumbricals Interossei	30∼50 30∼50 5∼10 per muscle 50∼10 per muscle
Thumb in palm	Flexor pollicis longus Flexor pollicis brevis Opponens pollicis	20 5∼25 5∼25
	Adductor pollicis	20

Figure 1. Ultrasonographic findings of major muscles undergoing botulinum toxin injections to reduce spasticity of upper extre-mity. PL: palmaris longus, FCR: flexor carpi radialis, PT: pronator teres, R: radius, U: ulna, FDP: flexor digitorum profundus, FDS: flexor digitorum superficialis, FPL: flexor pollicis longus, PQ: pronator quadratus.

1) 아래팔의 엎침 경직^18,19: 아래팔의 엎침 경직은 원엎침근(pronator teres)와 네모엎침근(pronator quadratus)에 주사를 하게 되며, 주된 작용을 하고 있는 원엎침근에 더 많은 용량을 주사하게 된다. 원엎침근은 위팔뼈(humerus head)의 근위부 안쪽위관절융기(medial epicondyle)에서 시작해서 노뼈(radius)의 측면 중앙에 부착된다. 주사는 근육이 이는 곳에서부터 손가락 2개 원위부에 주사를 하게 된다. 네모엎침근은 자뼈(ulna)와 노뼈의 사이에 위치하고 있으며, 노뼈의 붓돌기(radial styloid)에서 손가락 3개 근위부에 해당하는 근육의 중간지점에 주사를 하게 된다.

2) 손목의 굽힘 경직^18,19: 손목의 굽힘은 노쪽 손목 굽힘근(flexor carpi radialis), 자쪽 손목 굽힘근(flexor carpi ulnaris), 얕은 손가락 굽힘근(flexor digitorum superficialis), 깊은 손가락 굽힘근(flexor digitorum profundus), 긴 엄지 굽힘근(flexor pollicis longus), 긴손바닥근(palmaris longus)이 작용을 하게 되며, 얕은 손가락 굽힘근과 깊은 손가락 굽힘근, 긴 엄지 굽힘근은 손가락의 굽힘에도 작용을 하기 때문에 이를 고려하여 주사를 진행해야 한다. 손목의 굽힘은 노쪽 손목 굽힘근과 자쪽 손목 굽힘근에 주로 주사를 하게 된다. 노쪽 손목 굽힘근은 위팔뼈의 근위부 안쪽 위관절융기에서 시작해서 2번째 손가락의 손허리뼈(metacarpal bone)에 붙게 된다. 안쪽 위관절융기에서 손가락 4개 원위부에 주사를 하게 된다. 자쪽 손목 굽힘근은 안쪽 위관절융기와 자뼈의 팔꿈치머리(olecranon)에서 시작하여, 5번째 손가락의 손허리뼈와 콩알뼈(pisiform), 갈고리뼈(hamate)에 붙게 된다. 근육의 근위부 3분의 1지점에서 자뼈에서 손가락 2개 바깥쪽에 주사를 하게 된다.

3) 손가락의 굽힘 경직^18,19: 손가락의 굽힘은 2∼5번째 손가락은 얕은 손가락 굽힘근과 깊은 손가락 굽힘근이 주된 역할을 하며, 벌레모양근(lumbricalis)와 뼈사이근(interossei)도 역할을 하고 있다. 얕은 손가락 굽힘근은 위팔뼈의 안쪽 위관절융기, 자뼈의 갈고리돌기, 노뼈의 일부에서 시작되어, 2∼5번째 손가락의 안쪽과 바깥쪽 중간마디뼈(middle phalanges)에 붙게 된다. 손을 손목에서 잡았을 때 2번째 손가락이 가리키는 곳에 주사를 하게 되며, 손목과 팔꿈치의 중간정도에 해당한다. 깊은 손가락 굽힘근은 자뼈의 위쪽 3분의 1에서 시작되어, 2∼5번째 손가락의 끝마디뼈(distal phalanges)에 붙게 된다. 엄지 손가락은 깊은 엄지 굽힘근이 주된 역할을 하며, 짧은 엄지 굽힘근(flexor pollicis brevis), 맞섬근(opponens), 짧은엄지벌림근(adductor pollicis)도 역할을 하고 있다. 깊은 엄지 굽힘근은 노뼈의 뼈사이막(interosseous membrane) 부위에서 시작되어 엄지의 끝마디뼈에 붙게 된다. 아래팔의 중간부위에서 노뼈의 바로 안쪽에 주사를 하게 된다.

상지 경직에 대한 보툴리눔 독소 주사는 이전 연구에서 효과적임을 확인할 수 있었다. 상지 경직을 줄임으로서 본인의 삶의 질을 높이고, 간병에도 도움을 줄 수 있었다. 실제로 상지 경직에 대해서 주사를 하는 방법은 표면 해부학을 이용하는 것보다 초음파나 근전도 기기를 이용하는 것이 효과적이었다. 상지 경직에 대한 주사는 상지 근육의 작용을 고려하고, 근육량을 고려해서 주사를 진행해야 하겠다.

The authors report no conflicts of interest.