근골격계 통증은 전세계적으로 유병률이 높으며, 많은 의료 비용을 소모하는 문제이다. 그 중 손목 통증은 영국의 경우 어깨, 수부 및 팔꿈치 다음으로 4번째로 흔한 상지 통증이라고 하며, 비특이적인 수부와 손목 통증을 합하여 일반적으로 10% 정도의 유병률을 보인다고 한다.¹ 재활의학과를 포함하여 정형외과, 류마티스 내과 등 다양한 영역의 진료 현장에서 만나볼 수 있는 주 호소이기도 하며, 이러한 손목 통증은 일상적으로 신체적인 부하에 노출되는 육체 노동자들이나 운동인들의 경우, 일반적인 인구에 비해 유병률이 높다고 알려져 있다.¹

한편, 초음파 유도하 중재방법은 초음파를 이용하여 경피적으로 시행되는 넓고 다양한 영역의 중재술을 말한다. 초음파를 이용한 중재방법은 다른 영상학적 검사 장비와 비교하여 실시간 중재가 가능하며, 상대적으로 비용이 저렴하고, 추가적인 방사선 노출 없이 병변 부위에 대한 여러 이미지를 얻을 수 있으며, 정상 측과의 비교가 가능한 장점 등으로 인해 최근 널리 사용되고 있다.^2-4 초음파 유도하 중재방법은 대개 관절이나 연부조직 내에 저류된 액체를 천자 및 흡인하고, 관절과 건초내로 또는 관절 주위 연부조직에 스테로이드를 국소 주사하는 것 등에 널리 사용되고 있다.^5,6

특히, 손목에 발생하는 여러 근골격 질환들의 경우, 주요 해부학적 구조물들이 표재에 위치하기에 초음파는 질환에 대한 스크리닝과 더불어 X-ray, CT, MRI 등 타 영상 검사들을 보완할 수 있는 이상적인 수단으로 사용된다.⁷ 하지만, 관찰해야하는 주요 구조물들의 크기가 큰 관절의 주변 구조물들에 비해 작고, 너무 표재에 위치하며, 발생가능한 질환들이 다양하여 필요에 따라 많은 구조물들을 면밀히 살펴봐야 한다는 점은 임상가들에 어려움으로 작용하기도 한다.⁷ 또한, 완관절 통증은 견관절, 주관절 등 다른 상지 근골격계 통증에 비해 빈도가 상대적으로 낮기에 임상 경험이 적은 초심자의 경우 초음파 소견뿐만 아니라 완관절 통증과 원인 질환들에 대한 해부학적 특성, 신체진찰 등 포괄적인 이해가 필요하다.^1,7,8

이에 본 종설에서는 완관절 주변에서 발생하는 흔한 근골격계 질환들의 개괄적인 특성과 함께, 각 질환들에 대해 시행할 수 있는 초음파 유도하 주사 방법에 대하여 집중적으로 다루고자 한다.

1. 드퀘르벵 병(De Quervain’s disease, De Quervain tenosynovitis)

드퀘르벵 병은 주로 통증이 동반되는 힘줄 질환으로, 완관절과 1수지의 움직임을 포함하는 활동 중에 요골 경상돌기 부위에서 압통과 통증을 호소하며, 반복적인 활동으로 인해 발생하며, 주로 30∼50세의 여성에게 흔하다.⁹ 일부 연구자들은 이 상태가 장무지외전근(abductor policis longus)과 단무지신근(extensor policis brevis) 힘줄을 둘러싼 신전근 제1 구획의 힘줄 윤활막의 염증과 관련이 있다고 주장하였다.¹⁰ 환자에서 채취한 샘플에서 중성구 elastase와 cyclooxygenase가 확인되는데 이는 염증의 증거이며, 제1 구획의 콜라겐 구조에 대한 손상이 있는 것을 나타낸다.¹¹ 그러나 다른 연구¹⁰에선 드퀘르벵 병에서 건초염이라는 용어에 이의를 제기하며 이 질환은 급성 염증보다는 기계적 압박으로 인해 발생하는 점액성 퇴행(myxoid degeneration)으로 보아야 한다고 주장했다. 이러한 퇴행은 장무지외전근과 단무지신근 힘줄이 좁은 섬유-골성 관에서 압박을 받을 때 발생하며, 이 과정에서 통각 수용체가 자극을 받는다고 한다.^9-11

윤활막의 비후는 장무지외전근과 단무지신근 힘줄의 움직임 중에 힘줄이 좁은 관에 갇히는 원인이 될 수 있으며, 이로 인해 관 내의 마찰이 증가해 통증과 압통의 원인이 될 수 있다. 제1 구획의 해부학적 변형, 예를 들어 단무지신근에 대한 별도의 충격이나 장무지외전근의 여러 가지 분지의 존재도 드퀘르벵 병과 관련이 있다고 알려져 있다.¹¹

드퀘르벵 병에서 비수술적 치료 방법으로는 휴식, 보조기 착용, 깁스, 비스테로이드 항염증제(NSAIDs), 국소 스테로이드 주사 등이 있다. 최근에 초음파 유도하 주사 방법 및 치료 효과에 대해서 보고되었다. Zingas 등¹²은 드퀘르벵 병 환자 19명에서 스테로이드와 조영제를 포함한 주사액을 맹검 방식으로 주사하였고, 제1 구획에 조영제가 들어간 16명 중 11명에게서 증상의 호전이 있고, 제1 구획 및 장무지외전근건, 단무지신전근건 주위에 조영제가 있는 5명 중 4명에서 증상의 호전이 있었으며 제1 구획에 조영제가 다 들어가지 않은 3명은 모두 다 증상의 호전이 없었다. 저자들은 증상의 호전을 위해서는 정확하게 건초에 주사액이 들어가야 하며 비교적 큰 장무지외전근건과 비교적 작은 단무지신전건을 분리하는 인지되지 못한(unrecognized) 격막이 있는 경우 주사나 수술은 실패할 수 있다고 결론을 내렸다.¹²

Avic 등¹³은 임신, 수유 중인 환자에서 무작위 배정으로 연구를 진행하였으며 맹검 방식으로 스테로이드를 주사한 9명 모두에서 증상의 완전 소실이 있었으나 제1수지에 cast를 한 9명의 환자에게서는 증상의 호전이 없었다고 하였다. Jeyapalan K, Choulhary은 드궤르벵 병 환자 17명에서 초음파 유도하 주사를 시행한 후 추적관찰이 가능했던 16명중 15명(94%)에서 증상의 의미 있는 소실을 가져왔다고 보고하였다.¹⁴

드퀘르벵 병에 대한 초음파 검사 시 가장 먼저, 병변 부위를 고해상도 선형 탐촉자를 사용하여 무지를 수동적으로 움직이면서 장무지외전근건과 단무지신근건의 주행을 장축과 단축 영상으로 확인한다. 반대쪽 건측의 완관절 배부 제1 구획의 장무지외전근건과 단무지신근건의 상태와 비교하는 것이 병변의 확인에 도움이 된다. 환측의 초음파 검사에서 배부 제1 구획 비후, 활액막 비후, 부종으로 인한 건 크기 증가 소견을 관찰할 수 있다. 주사 전에 1수지 기저부에서 장무지외전근건과 단무지신근건을 단축으로 확인하면서 최대 압통 부위까지 근위부 방향으로 스캔하는데, 보통 건들이 요골 경상돌기를 가로지르는 곳이 최대 압통 부위이다. 이 부위의 제1 구획 건초내가 주사 목표이며, 두 건들 사이의 공간(gap)을 화면 중앙에 위치하도록 한 후 25∼27 gauge 바늘 사용하여 리도케인과 스테로이드가 포함된 1∼2 mL의 주사액을 transverse, in-plane으로 주사한다. 만약, 건초 내부에 두 건들 사이를 막고 있는 격막의 존재로 인해 약물이 건초 전체로 확산되지 않는 경우에는 각각의 건을 별도의 목표로 주사한다.

2. 원위 요척 관절내 주사(intra-articular injection for distal radioulnar joint)

척측 완관절 통증은 수부 클리닉에서 흔히 발생하는 문제로, 진단과 치료가 어렵기 때문에 손목의 “허리 통증”이라고 불리기도 한다.^15,16 척측 완관절의 해부학적 지식이 발전함에 따라 이 부위에 통증을 유발하는 특정 질환을 치료할 수 있게 되었다.¹⁵ 최근에는 척측 완관절 통증의 원인을 관련 해부학적 구조(예: 뼈, 인대, 연골 등)에 따라 구분할 수 있다. 원위 요척 관절이상으로 인한 척측 완관절 통증은 흔한 임상 문제이며,^15,16 특히 류마티스 관절염을 앓고 있는 환자들에서 원위 요척 관절 이상이 주요한 통증 및 장애 원인 중 하나이다.¹⁷ 척측 손목 통증의 다양한 원인을 치료하기 위해 여러 가지 방법이 도입되었다. 주로 적용되는 방법으로는 유발 활동 회피, 부목 착용, 물리치료, 항염증제 투여 및 스테로이드 주사가 있다. 임상적으로 스테로이드 관절내 주사는 원위 요척 관절 관련 통증을 진단적으로 확인하며, 포괄적인 보존적 치료 프로그램의 일환으로 원위 요척 관절 치료에 사용되고 있다.¹⁷

초음파 주사치료는 먼저 환자는 팔을 벌린 상태로 팔꿈치를 굽혀 테이블 옆에 앉으며, 손목은 테이블에 평평하게 놓고 손바닥을 아래로 향하게 한다. 주사자는 원위 요골 후방의 리스터 결절(Lister’s tubercle)을 촉진한 후, 초음파 탐촉자를 요골의 원위부에 놓아 제4 구획 지대의 여러 개의 신전근이 모여있는 모습을 확인후에, 제5 구획 지대에 척골 측면에 있는 모습도 확인한다. 초음파 영상으로 수지 신전근들이 뼈에서 멀리 떨어진 상태에서 주행하는 것이 보이며, 이 힘줄들은 원위 요척관절의 후면 위를 얕게 지나간다. 마지막으로, 탐촉자를 근위부 및 원위부로 이동시켜 원위 요척관절의 후면을 잘 보이도록 하며, 제6 구획의 척측수근신근(extensor carpi ulnaris)이 덮여 방해되는 일이 없도록 한다. 이를 통해 원위 요척 관절의 관절강을 목표 지점으로 식별할 수 있다(Fig. 1). 관절강에 정확하게 주사하기 위해 적절한 바늘 길이가 필수적이다. 표면에서 목표 지점까지의 거리는 초음파 영상에서 측정한 후에 초음파 유도하 관절 내 주사는 원위 요척골 관절강에 25 gauge, 38 mm 길이의 바늘을 사용하여 시행한다. 환자가 테이블 옆에 앉아 팔을 벌린 상태에서 팔꿈치를 굽히고 손목을 평평하게 놓은 후, 주사 부위는 알코올과 베타딘으로 소독한 다음, 해당 부위만 노출되도록 멸균 랩으로 덮었고, 무균 장갑을 착용한 상태에서 수행한다. 초음파 탐촉자는 원위 요척 관절의 후면과 평행하게, 주사 방향과 같은 방향으로 사용하여 먼저 위치시키고 관절강을 확인한다. 그 후, 주사기 바늘을 관절강의 목표 지점으로 삽입하며 척골측에서 요골측으로, 척측수근신근건 위를 넘어가고 제5 구획의 단무지신근건의 아래로 지나가는 방식으로 접근한다. 이후 주사기 바늘을 관절강이라는 목표 지점으로 천천히 전진시킨 후 약물을 주입한다. 주입 중의 정확도를 확인하기 위해, 바늘 끝에서 약물이 주입되는 방향을 컬러 도플러 영상으로 확인한다.

Figure 1. Ultrasound-guided intra-articular injection for distal radioulnar joint. (A) Wrist and probe position for ultrasound examination of distal radioulnar joint. (B) The transducer is positioned to bridge the space between Lister’s tubercle and the ulnar head. The arrow indicates the distal radioulnar joint space. (C) The needle tip was observed within the distal radioulnar joint space. The arrow indicates the needle shaft.

3. 수근관 증후군 주사치료(injection for carpal tunnel syndrome)

수근관 증후군은 수근관내 압력의 증가로 생기는 정중신경의 압박신경병증으로 정중신경의 분포 영역에 작열통, 무감각, 지각 이상, 무지구부 근육의 위축, 그리고 심한 경우에는 어깨로의 방사통을 일으키는 비교적 흔한 만성질환이다. 수근관 증후군 환자의 치료는 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있는데, 수근관 증후군의 보존적 치료방법의 하나인 국소 스테로이드 주사는 임상에서 흔히 사용하는 치료법이며, 그 효과는 많은 연구에서 입증된 바 있다. 초음파를 이용하여 주사하는 방법으로 여러 방법이 있으며 대표적인 3가지 방법에 대해서 기술하였다.

1) 척측 접근방법: 초음파 탐촉자를 먼 쪽 손목 주름에서 정중신경의 방향과 수직으로 위치시킨다. 이후, 정중신경이 보이는 상태에서 탐촉자를 새끼손가락 방향으로 이동하여 두상골(pisiform bone), 척골신경, 그리고 척골 동맥이 화면에 나타나도록 한다. 새끼손가락 쪽에는 두상골이 고에코 구조로 보이며, 척골신경의 벌집 모양을 맥동하는 척골 동맥과 구별할 수 있다. 이후, 바늘을 초음파 화면에서 확인할 수 있는 평면(in-plane)으로 새끼손가락 쪽에서 엄지 방향으로 삽입하여, 바늘이 얕은 위치로 척골신경과 척골 동맥을 지나 정중신경 옆에서 종횡인대(transverse carpal ligament, TCL)를 천자하게 한다. 바늘 끝이 정중신경 옆에 접근할 수 있도록 진행 후에 주사한다(Fig. 2-A, A, 2-B).

Figure 2. Ultrasound-guided injection for carpal tunnel syndrome. (A) Approaches for carpal tunnel injections. Arrow 1 indicates the needle path for the radial approach, while arrow 2 indicates the ulnar approach. The thick arrow indicates the transverse retinaculum. (B) Transverse, in-plane, ulnar approach for carpal tunnel syndrome. Pooling of the injectate is observed just lateral to the median nerve. (C) Longitudinal, in-plane, distal to proximal approach for carpal tunnel syndrome. The arrow indicates needle shaft. The injectate is administered superior to the upper surface of the median nerve. MN: median nerve, UA: ulnar artery.

척측 접근방법은 주요 구조물들을 초음파로 확인할 수 있으며 바늘 컨트롤이 상대적으로 쉽다는 장점으로 초심자들이 가장 쉽게 배울 수 있지만, 척골 측에 신경 및 혈관이 밀집해 있고, 바늘 각도가 깊지 않고 상대적으로 정중신경을 향해 얕게 진행돼, 정중신경을 손상시킬 수 있는 위험이 있다는 단점도 있다.^18,19

2) 요측 접근방법: 요측 접근방법(radial approach)에서는 초음파 탐촉자를 먼 쪽 손목 주름에서 정중신경의 방향에 수직으로 위치시킨다. 이후 정중신경이 보이는 상태에서 탐촉자를 엄지 방향으로 이동하여 손배뼈(scaphoid)와 요측수근굴근건(flexor carpi radialis tendon)이 화면에 나타나도록 한다. 요골 쪽에서는 손배뼈가 고에코 구조로 보이며, 요측수근굴근건은 정중신의 외측 주변에 위치한다. 이후, in-plane으로 엄지 쪽에서 새끼손가락 방향으로 삽입하여, 요측수근굴근건을 피하면서 종횡인대를 천자하게 한다. 바늘 끝이 정중신경 옆에 접근할 수 있도록 진행한 후 주사한다(Fig. 2-A).

3) 종축 접근방법: 종축 접근법(longitudinal approach)에서는 초음파 탐촉자를 먼 쪽 손목에서 정중신경과 평행하게 위치시켜, 수근관의 입구에서 출구로 주행하는 정중신경을 종횡인대와 함께 볼 수 있도록 한다. 문헌에 따라 신경 위를 노려 주사하기도 하고, 이 상태에서 탐촉자를 가쪽으로 0.5 cm 정도 이동하여 신경이 살짝 사라지게 한 뒤 신경의 옆쪽을 노려 주사하기도 한다.^18,19 자입 또한 두 가지 접근 방법이 있는데, 근위에서 원위로와 원위에서 근위로이다.^18,19 근위에서 원위로 접근법에서는 바늘을 먼 쪽 손목 주름에 삽입하여 원위로 진행한다. 반면, 원위에서 근위로 접근법에서는 먼 쪽 손목 주름에서 약 2 cm 아래에 바늘을 삽입하여 근위로 진행한다. 두 가지 방법 모두에서 바늘은 초음파 화면에서 in-plane으로 삽입되며, 종횡인대를 천자하여 바늘 끝이 정중신경 주위에 접근할 수 있도록 한 후 주사한다(Fig. 2-C). 종축 접근법은 상대적으로 척골 동맥, 신경 등 신경혈관 구조물을 손상시킬 가능성은 적지만, 초음파 상에서 부어오른(swollen) 신경과, 염증반응이 일어난 힘줄, 근육 등의 구분이 어렵다는 단점도 존재한다.¹⁸

위의 3가지 방법 중에 하나를 이용하여 주사하며, 수근관의 주사의 목적은 신경이나 혈관 손상을 유발하지 않으면서 바늘 끝을 정중신경 근처에 위치시키는 것이다. 병변의 위치나 양상에 따라 주입 용액을 단일 또는 다중으로 분할하여 주입할 수 있다. 단일 주입에서는 하나의 위치에 주입이 이루어지고, 다중 주입에서는 바늘을 여러 위치로 이동시켜 주입 용액을 여러 지점에 분산하여 주입한다.

4. 요수근 관절내 주사(intra-articular injection for radiocarpal joint)

손목의 관절염은 손목을 이루는 뼈와 인대 등의 손상으로 인한 외상성 원인과 손목뼈의 무혈성 괴사, 선천적인 결손, Scaphotrapezium-trapezoid (STT) joint의 관절염같은 특발성 원인에 의해 발생할 수 있다.²⁰ 관절염은 손목을 이루는 세부 관절들에서 단일로 또는 복합적으로 여러 관절에 이환되는 형태로 나타나며, 그 중에서도 외상 후 발생하는 관절염(post-traumatic osteoarthritis)의 병기에서 가장 먼저 이환되는 관절이며 류마티스 관절염에서 가장 흔하게 이환되는 관절인 요수근 관절(radiocarpal joint)의 관절내 주사 방법에 대해서 기술하고자 한다.^20,21

환자는 편안하게 앉은 자세에서 손목을 회내시키고 손목 아래 수건이나 쿠션을 두어 손목을 약간 굴곡시켜 준다. 탐촉자를 손목에 종으로 위치시켜 완관절의 종축 스캔을 확인하며, 25∼27 gauge의 가는 바늘이 손가락폄근(extensor digitorum communis)의 검지 쪽 힘줄과 단요측수근신근(extensor carpi radialis brevis) 힘줄의 사이로, 요골의 원위부 끝(distal lip of radius)에서 0.5 cm 원위부에서 자입하는 배측접근법을 통상적으로 사용한다. 바늘은 요골의 관절면과 평행하게, 수직에서 10∼15도 정도 눕혀서 가파르게 진입한다. 해당 자입점은 관절내 조영술이나 관절경을 시행할 때 이용되는 경로이기도 하다.^22,23

배측접근법 외에도 회내된 손목 위에 탐촉자를 transverse하게 위치시키고, 요골방향에서 요수근 관절면에 평행하게 제2 구획 신전근 힘줄 아래(volar or ventral)로, 해부학적 코담배갑(anatomical snuffbox)을 통해 바늘을 진입시키는 외측접근법을 사용하기도 한다.²¹ 바늘의 자입은 요골 경상돌기의 바로 원위부에서 시행되는데, 코담배갑의 근위부에서 표재요측동맥(superficial radial artery) 및 동반되는 신경의 정상 주행 경로는 제1 구획 신전근 힘줄보다 깊게 위치하는, 상대적으로 손바닥쪽으로(volar) 위치하기에, 제2 구획 신전근 힘줄 아래로 자입 시 신경 및 혈관의 손상을 피할 수 있다. 다만, 완관절의 외측측부인대 손상이나 드퀘르벵 병의 동반, 기타 염증 소견이 의심될 시 외측 접근법보단 배측 접근법을 사용하는 것이 권고된다. 또한, 코담배갑 안에서 혈관 주행 경로의 변이가 있을 수 있어 주사 전에 동맥의 촉지가 선행되어야 하며, 이상이 있을 시엔 배측 접근법을 사용해야 한다.²⁴

완관절 주변 근골격계 질환들은 견관절 및 주관절 등 다른 상지의 근위부 관절들로 발생하는 통증에 비해서 환자들이 내원하는 빈도가 상대적으로 낮다. 또한, small joint인 완관절은 크기가 작은 만큼 근위부에 비해 힘줄, 혈관, 신경 등 주요 구조물들이 좁은 부위에 밀집되어 시술 시에도 주의를 요하는 부위이다. 무엇보다 본 종설에 자세히 기술하지는 못했지만, 이러한 밀집된 구조물들 하나하나가 개별적으로 병리적인 변화가 발생하여 통증을 유발할 수 있는 pain generator로 작용하기에, 완관절 주변 통증에 대한 진료 시, 포괄적이고 자세한 해부학적 지식과 발생 가능한 여러 질환들에 대한 임상적 지식이 요구된다. 상술한 이유들로 인해, 완관절 등 상지 원위부 통증 환자에 대한 진단과 치료 시에 임상 경험이 적은 초심자들은 어려움을 겪기도 한다. 본 종설의 내용들을 통해 근골격계 진료의 전문가들은 기초 지식을 다시 한번 공고히 다지는 기회가, 초심자들에게는 다소 막연하고 막막했던 완관절 주변 질환들에 대해서 알아보고 깊게 고찰할 수 있는 계기가 되리라 기대한다.

The authors declare that they have no conflict of interest.