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Clinical Pain 2024; 23(2): 61-65
Published online December 31, 2024 https://doi.org/10.35827/cp.2024.23.2.61
Copyright © Korean Association of Pain Medicine.
Chul-Hyun Park
박 철 현
Correspondence to:박철현, 서울시 종로구 새문안로 29 ㉾ 03181, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 재활의학과
Tel: 02-2001-1130, Fax: 02-2001-2176
E-mail: chpark0930@gmail.com
Frozen shoulder, also known as adhesive capsulitis, is a shoulder joint disorder characterized by decreased range of motion without abnormalities on simple radiographs. Pathologically, it involves inflammatory changes and fibrosis of the joint synovium, leading to contracture of the synovial joint of shoulder. The stages of frozen shoulder progress through inflammatory, freezing, frozen, and thawing stages, each requiring different therapeutic approaches. While initial stages may respond to conservative treatments like NSAIDs, steroid injections, and exercises, more advanced stages often require interventions such as scapular nerve blocks, hydrodistension, and manipulation under anesthesia. Among these, ultrasound-guided hydrodistension is highlighted as an effective and safe method, combining potent anti-inflammatory effects with mechanical expansion of the contracted capsule. Clinicians should review the efficacy and safety of various interventional treatments for frozen shoulder, considering the importance of selecting appropriate methods based on the clinical stage of frozen shoulder.
KeywordsFrozen shoulder, Adhesive capsulitis, Capsular distension, Intra-articular injection, Manipulation
동결견(frozen shoulder)은 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)라고도 불리는 어깨 관절의 질환으로 통상적으로 어깨의 단순 방사선 검사상 이상은 없지만 어깨 관절의 가동범위가 감소하는 임상적 질환을 일컫는다.1 하지만 동결견의 병리학적 변화를 살펴보면, 어깨 관절의 관절 윤활막의 염증성 변화, 섬유화로 인한 것으로 보고 있으며, 결국엔 어깨 관절 조직의 변화로 인한 관절 구축으로 이어질 수 있다.2
동결견의 진행 과정은 흔히 3단계 또는 4단계로 제1기 염증기(inflammatory stage), 제2기 동결 진행기(freezing stage), 제3기 동결기(frozen stage), 제4기 해동기(thawing stage)로 분류한다.3 환자의 증상과 증상의 경과기간 및 양상과 어깨 관절의 관절가동범위의 정도에 따라 임상에서 이러한 병기를 구분하여 약물치료, 주사치료 또는 운동치료 등을 처방한다.4 기본적인 동결견의 치료에는 어깨 관절의 비스테로이드성 항염증제 약물치료, 스테로이드 경구약물치료, 열전기 치료, 스트레칭 운동치료 등을 적용하게 된다.1 제1기 환자는 통상적 보존적 치료로도 호전을 보이나 제2기 이상의 환자는 이런 치료만으로 호전이 되지않는 경우가 많아 기본적인 치료 외에 어깨 관절강내 주사, 견갑상신경 차단술(scapular nerve block), 관절낭 수압팽창술(hydrodistension) 또는 마취하 도수조작법 및 관절낭 박리술 등의 중재적 시술을 고려하는 경우가 있다.1-5 본 원고에서는 통상적인 치료로도 해결이 되지 않는 동결견의 중재적 치료에 대해서 기술하고자 한다.
동결견을 치료하는 가장 흔한 주사치료 방법은 어깨 관절강내의 스테로이드 주입 주사이다.5 스테로이드는 강한 항염증작용을 가지고 있으므로 주로는 동결견의 진행 단계 중 염증기에 적용하는 것이 효과적이다. 연구에 따라 주사의 방법의 차이는 있지만 주로 초음파 유도하 어깨 관절강내 주사를 하게 되며, 시술자의 선호도에 따라 전방(anterior) 또는 후방 접근(posterior approach)을 통하여 스테로이드를 관절강내에 주입하게 된다.6
동결견의 주사치료로 어깨 관절강내 외에도 견봉하 점액낭(subacromial bursa)에도 주사를 해볼 수 있다.7 견봉하 점액낭의 조직학적 구조를 살펴보면 어깨 관절내에 존재하는 활액막층(synovial lining)이 견봉하 점액낭에 관찰된다고 보고 되어있다.8 또한 일부 연구에 따르면 동결견 환자에서 점액낭 내의 염증성 사이토카인(inflammatory cytokine)이 증가되어 발현된다고 한다.8 즉, 동결견에서 어깨 관절의 염증성 및 섬유화 변화뿐 아니라 견봉하 점액낭에서도 증가된 염증과 섬유화로 인한 이유로 해당 부위에 스테로이드 주사를 사용해 볼 수 있다. 2019년에 발표된 문헌고찰 및 메타분석 연구결과에 따르면 동결견 환자에서 어깨 관절강내 주사와 견봉하 점액낭 주사의 치료효과를 비교하였을 때 어깨 통증 경감에 있어서 관절강내 주사가 더 효과적임을 보고한 바 있다.9 하지만 어깨의 기능평가나 주사 후 부작용에 있어서는 두 주사 부위에 따른 차이는 없었다. 2016년에 발표된 동결견 주사치료 임상시험 연구에 따르면 126명의 환자에게 관절강내 단독, 견봉하 단독 또는 관절강내와 견봉하 동시 주사하는 3개의 군으로 나누어 약 12주후 어깨 증상의 차이를 확인하였다.10 연구결과 관절강내와 견봉하 주사를 동시에 하는 군이 관절강내 단독으로 주사하는 군보다 관절가동범위에 있어서 내회전 범위가 의미있게 증가하였다. 하지만 두 그룹 모두 어깨 부위 통증과 기능점수 호전에는 차이가 없었다.
동결견을 치료하는 주사 방법 중 하나는 견갑상신경 차단술(suprascapular nerve block) 이다.11 견갑상신경은 어깨의 약 70%의 감각을 담당하고 있으며, 내측 및 외측 견봉하 분지 및 후방 관절와상완관절 분지(posterior glenohumeral branch)를 낸다.12 따라서 견갑상신경 차단술은 동결견 질환 외에도 회전근개 손상, 비특이적 견부통증 및 복합부위통증 증후군 등의 병변에 시행하기도 한다.13 과거 실험연구에 따르면 견갑상신경 차단술 이후에 어깨 관절의 활액막의 substance P와 구심성 C 섬유의 감소와 장기간의 통증 감소에 기여한다고 보고한 바 있다.14 2021년
도수조작법 또는 비관혈관절수동술(brisement force [manipulation of joint])은 가동범위가 감소되는 동결견과 같은 질환에서 높은 속도(high-velocity)로 외부에 힘을 가해 수동적으로 관절가동범위를 늘리는 시술 또는 수술을 말하다.16 주로 약물치료, 관절강내 주사, 열전기치료 등의 보존적 치료에도 불구하고 전체 수동적 관절가동범위가 50% 이상 감소한 경우 시행을 할 수 있다. 비관혈관절수동술은 주로 마취하 도수조작법(manipulation under anesthesia)을 통해 적용하며, 한 연구에 따르면 보존적 치료가 6개월 이상 반응하지 않는 환자들에게 시도해볼 것으로 권장하였다.16 과거에는 주로 전신 마취 하에 마취하 도수조작법을 적용하였으나 최근 일부 연구에서는 동결견 환자에게 초음파 유도하 회전근개간격 차단술(rotator interval block), 비근사이 상완신경총 차단술(interscalene brachial plexus block) 또는 경부 신경근 차단술(cervical nerve root block) 하 도수조작법을 적용하여 의미있는 치료결과를 발표하였다.17-19 하지만 마취하 도수조작법은 도수조작과정에서 회전근개 파열, 상완골의 골절, 아탈구 및 탈구, 상완신경 손상, 관절강 내 출혈 등에 대한 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 골다공증이 있는 환자에게는 사용이 상대적으로 금기된다.20,21 일반적인 치료에 반응하지 않는 동결견에 한해 적용가능한 치료임에도 불구하고 임상의의 경험 및 선호도에 따라 마취하 도수조작법을 적용하지 않는 경우도 많다. 따라서, 마취하 도수조작법으로 인해 발생할 수 있는 위험을 감안하여 해당 치료를 적용하는 것이 중요하다.
보존적 치료에 반응하지 않는 동결견에서 적용할 수 있는 치료로 대표적인 방법은 수압팽창술이다.22 이는 초음파 유도하 또는 방사선 투시하 국소마취제, 스테로이드 및 생리식염수 등을 관절강내 주사하여 관절낭을 팽창시키거나 파열시키는 치료이다. 2008년 발표된 코크란(cochrane) 문헌고찰에 따르면 동결견에서 수압팽창술을 사용하면 어깨 관절의 통증 감소와 관절가동범위 증가 및 기능이 향상된다고 하였으나, 이는 ‘Silver’ level evidence로 다른 치료법에 비해 더 효과적일지에 대해서는 불확실하다고 보고하였다.23 2007년 Quraishi24는 동결견에 대한 마취하 도수조작법과 수압팽창술을 비교한 중요한 전향적, 무작위배정 임상시험 연구를 발표하였다. 동결견 stage 2에 대해 평균 약 33.7주 이상된 평균 55.2세의 동결견 환자 36명에 대해 마취하 도수조작법 군과 수압팽창술군으로 무작위 배정하여 해당 치료를 적용후 6개월 경과관찰하였다. 6개월 후 수압팽창술 군이 통증 감소와 기능 점수에 있어 도수조작법 군보다 모두 유의한 차이로 더 호전을 보였다. 환자 만족도 평가에 있어서도 수압팽창술 군은 대상자의 94%가 만족하였으며, 반면 도수조작법 군은 81%만이 만족하여, 해당 연구에서 수압팽창술 치료가 마취하 도수조작법 치료보다 동결견의 치료효과에 있어 더 우월함을 보고한 바 있다.
수압팽창술의 효과는 충분한 양의 주사액을 어깨 관절낭 내에 주입하여 동결견의 감소된 관절낭을 확장시키고유착(adhesion)을 제거하는 기전으로 보고된 바 있다.22 또한 수압팽창술 시 스테로이드를 함유한 주사액을 주입함으로서 관절낭의 항염증 작용을 일으켜 통증의 감소를 일으키게 한다. 하지만 수압팽창술의 방법적인 측면에서는 아직 통일된 기준은 없는 상태이다.25 임상의에 따라 수압팽창술의 시행 방법은 다른데 크게는 수압팽창술을 시행하는 목적에 따라 2가지 방법으로 나눌 수 있다. 수압팽창술을 통해 관절낭을 파열시키는 목적으로 capsule-rupturing method를 적용하는 방법을 선호하는 임상의가 있고,26-28 관절낭을 보존시키면서 최대한의 주사액을 주입하는 capsule-preserving method를 적용하는 임상의로 나눌 수 있다.29-33 Capsule-rupturing method는 관절강내에 다량의 주사액을 주입하여 관절낭이 파열될 때까지 주사를 시행하는 방법이다. Capsule-rupturing method를 사용하는 이론적 근거는 주사액으로 관절낭을 파열시킴으로서 동결견의 증가된 관절강 내부의 압력을 감소시키고자 하는 것이다. 여러 과거 연구에서 관절낭을 파열시키는 수압팽창술을 시행하여 보존적 치료에 반응하지 않던 동결견을 치료했다는 연구결과를 보고하고 있다. 하지만 이와 반대되는 수압팽창술의 방법으로 최근 capsule-preserving method를 선호하는 임상의가 늘어났다. Capsule-preserving method가 더 동결견 치료에 효과적이라는 가설은 다음과 같다 첫째로 주사액을 과량 주입하여 관절낭을 터트리면 완전하게 관절낭이 최대로 팽창(maximal capsular distension) 되기 전에 관절낭이 터질 수 있다는 것이다.29 즉, 수압팽창술을 통해 관절낭을 터트릴 목적으로 시술자가 주사액을 주입하면 capsule-preserving을 목적으로 하는 경우보다 더 빠른 속도로 주사액을 넣고 이는 완전한 관절낭의 팽창되기 전에 쉽게 낭이 터질 수가 있다는 것이다.29 만약 시술자가 목적이 capsule-preserving을 위해 수압팽창술을 시행한다면 주사액을 느린 속도로 관절 활액막이 터지지 않도록 주입하다 보면 훨씬 많은 양을 관절낭을 터트리지 않으면서 관절내에 주입할 수 있으며, 이를 통해 관절낭을 최대 팽창을 유도할 수 있다. Capsule-preserving method의 우월성을 주장하는 두번째 가설은 capsule-rupturing method를 이용한 수압팽창술 시 관절낭의 파열 부위를 확인하여보면 동결견에서 흔히 유착되는 부위에는 파열이 일어나지 않는다는 것이다. 즉, 동결견의 흔한 유착부위는 오구상완 부위(coraco-humeral recess)나 회전근개간격 부위(rotator interval) 등으로 알려져있으나 실제로 주사액을 통한 파열부위는 유착부위가 아닌 견갑하 오목(subscapular recess) 나 이두근 힘줄집(bicipital tendon sheath) 부위이다.29,30 하지만 capsule-preserving method를 적용하면 주입된 충분한 주사액을 관절강의 파열없이 오랫동안 관절강내 유지시킬 수 있어 스테로이드의 항염증 작용의 효과를 더 높일 수 있으며, 장시간 관절강이 팽창된 채로 유지될 수 있게 하여 관절막의 유연성을 높일 수 있다.32 2024년
동결견의 치료는 염증이 주된 문제가 되는 시기에는 염증을 감소시키기 위한 치료가 필요하고, 섬유화로 인한 관절의 가동범위의 감소가 주된 문제가 되는 시기에는 스트레칭 운동 등과 같은 관절낭을 유연하게 만드는 치료가 필요하다. 동결견은 임상양상에 따른 적절한 보존적 치료를 선택하는 것이 일차적으로 필요하다. 하지만 일반적인 치료를 적용했음에도 동결견의 호전을 보이기까지 상당한 시간이 소요되므로 가장 효과적이고 안전한 중재시술을 선택하여 치료를 하는 것이 중요하다. 그중 초음파 유도하 수압팽창술은 스테로이드 주입을 통한 강한 항염증 효과와 충분한 양의 주사액으로 관절낭을 팽창시켜 수축된 관절낭을 넓혀주고 유연하게 만들어줌으로서 동결견으로 인한 통증과 어깨 기능을 한번에 해결할 수 있는 유용한 중재적 시술이다. 이는 중재적 시술 중에서도 매우 안전하게 동결견을 치료할 수 있는 방법으로서 향후 재발하거나 치료에 반응하지 않는 동결견 환자의 치료에 도움이 될 것으로 생각한다.
Clinical Pain 2024; 23(2): 61-65
Published online December 31, 2024 https://doi.org/10.35827/cp.2024.23.2.61
Copyright © Korean Association of Pain Medicine.
Chul-Hyun Park
Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Seoul, Korea
Correspondence to:박철현, 서울시 종로구 새문안로 29 ㉾ 03181, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 재활의학과
Tel: 02-2001-1130, Fax: 02-2001-2176
E-mail: chpark0930@gmail.com
Frozen shoulder, also known as adhesive capsulitis, is a shoulder joint disorder characterized by decreased range of motion without abnormalities on simple radiographs. Pathologically, it involves inflammatory changes and fibrosis of the joint synovium, leading to contracture of the synovial joint of shoulder. The stages of frozen shoulder progress through inflammatory, freezing, frozen, and thawing stages, each requiring different therapeutic approaches. While initial stages may respond to conservative treatments like NSAIDs, steroid injections, and exercises, more advanced stages often require interventions such as scapular nerve blocks, hydrodistension, and manipulation under anesthesia. Among these, ultrasound-guided hydrodistension is highlighted as an effective and safe method, combining potent anti-inflammatory effects with mechanical expansion of the contracted capsule. Clinicians should review the efficacy and safety of various interventional treatments for frozen shoulder, considering the importance of selecting appropriate methods based on the clinical stage of frozen shoulder.
Keywords: Frozen shoulder, Adhesive capsulitis, Capsular distension, Intra-articular injection, Manipulation
동결견(frozen shoulder)은 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)라고도 불리는 어깨 관절의 질환으로 통상적으로 어깨의 단순 방사선 검사상 이상은 없지만 어깨 관절의 가동범위가 감소하는 임상적 질환을 일컫는다.1 하지만 동결견의 병리학적 변화를 살펴보면, 어깨 관절의 관절 윤활막의 염증성 변화, 섬유화로 인한 것으로 보고 있으며, 결국엔 어깨 관절 조직의 변화로 인한 관절 구축으로 이어질 수 있다.2
동결견의 진행 과정은 흔히 3단계 또는 4단계로 제1기 염증기(inflammatory stage), 제2기 동결 진행기(freezing stage), 제3기 동결기(frozen stage), 제4기 해동기(thawing stage)로 분류한다.3 환자의 증상과 증상의 경과기간 및 양상과 어깨 관절의 관절가동범위의 정도에 따라 임상에서 이러한 병기를 구분하여 약물치료, 주사치료 또는 운동치료 등을 처방한다.4 기본적인 동결견의 치료에는 어깨 관절의 비스테로이드성 항염증제 약물치료, 스테로이드 경구약물치료, 열전기 치료, 스트레칭 운동치료 등을 적용하게 된다.1 제1기 환자는 통상적 보존적 치료로도 호전을 보이나 제2기 이상의 환자는 이런 치료만으로 호전이 되지않는 경우가 많아 기본적인 치료 외에 어깨 관절강내 주사, 견갑상신경 차단술(scapular nerve block), 관절낭 수압팽창술(hydrodistension) 또는 마취하 도수조작법 및 관절낭 박리술 등의 중재적 시술을 고려하는 경우가 있다.1-5 본 원고에서는 통상적인 치료로도 해결이 되지 않는 동결견의 중재적 치료에 대해서 기술하고자 한다.
동결견을 치료하는 가장 흔한 주사치료 방법은 어깨 관절강내의 스테로이드 주입 주사이다.5 스테로이드는 강한 항염증작용을 가지고 있으므로 주로는 동결견의 진행 단계 중 염증기에 적용하는 것이 효과적이다. 연구에 따라 주사의 방법의 차이는 있지만 주로 초음파 유도하 어깨 관절강내 주사를 하게 되며, 시술자의 선호도에 따라 전방(anterior) 또는 후방 접근(posterior approach)을 통하여 스테로이드를 관절강내에 주입하게 된다.6
동결견의 주사치료로 어깨 관절강내 외에도 견봉하 점액낭(subacromial bursa)에도 주사를 해볼 수 있다.7 견봉하 점액낭의 조직학적 구조를 살펴보면 어깨 관절내에 존재하는 활액막층(synovial lining)이 견봉하 점액낭에 관찰된다고 보고 되어있다.8 또한 일부 연구에 따르면 동결견 환자에서 점액낭 내의 염증성 사이토카인(inflammatory cytokine)이 증가되어 발현된다고 한다.8 즉, 동결견에서 어깨 관절의 염증성 및 섬유화 변화뿐 아니라 견봉하 점액낭에서도 증가된 염증과 섬유화로 인한 이유로 해당 부위에 스테로이드 주사를 사용해 볼 수 있다. 2019년에 발표된 문헌고찰 및 메타분석 연구결과에 따르면 동결견 환자에서 어깨 관절강내 주사와 견봉하 점액낭 주사의 치료효과를 비교하였을 때 어깨 통증 경감에 있어서 관절강내 주사가 더 효과적임을 보고한 바 있다.9 하지만 어깨의 기능평가나 주사 후 부작용에 있어서는 두 주사 부위에 따른 차이는 없었다. 2016년에 발표된 동결견 주사치료 임상시험 연구에 따르면 126명의 환자에게 관절강내 단독, 견봉하 단독 또는 관절강내와 견봉하 동시 주사하는 3개의 군으로 나누어 약 12주후 어깨 증상의 차이를 확인하였다.10 연구결과 관절강내와 견봉하 주사를 동시에 하는 군이 관절강내 단독으로 주사하는 군보다 관절가동범위에 있어서 내회전 범위가 의미있게 증가하였다. 하지만 두 그룹 모두 어깨 부위 통증과 기능점수 호전에는 차이가 없었다.
동결견을 치료하는 주사 방법 중 하나는 견갑상신경 차단술(suprascapular nerve block) 이다.11 견갑상신경은 어깨의 약 70%의 감각을 담당하고 있으며, 내측 및 외측 견봉하 분지 및 후방 관절와상완관절 분지(posterior glenohumeral branch)를 낸다.12 따라서 견갑상신경 차단술은 동결견 질환 외에도 회전근개 손상, 비특이적 견부통증 및 복합부위통증 증후군 등의 병변에 시행하기도 한다.13 과거 실험연구에 따르면 견갑상신경 차단술 이후에 어깨 관절의 활액막의 substance P와 구심성 C 섬유의 감소와 장기간의 통증 감소에 기여한다고 보고한 바 있다.14 2021년
도수조작법 또는 비관혈관절수동술(brisement force [manipulation of joint])은 가동범위가 감소되는 동결견과 같은 질환에서 높은 속도(high-velocity)로 외부에 힘을 가해 수동적으로 관절가동범위를 늘리는 시술 또는 수술을 말하다.16 주로 약물치료, 관절강내 주사, 열전기치료 등의 보존적 치료에도 불구하고 전체 수동적 관절가동범위가 50% 이상 감소한 경우 시행을 할 수 있다. 비관혈관절수동술은 주로 마취하 도수조작법(manipulation under anesthesia)을 통해 적용하며, 한 연구에 따르면 보존적 치료가 6개월 이상 반응하지 않는 환자들에게 시도해볼 것으로 권장하였다.16 과거에는 주로 전신 마취 하에 마취하 도수조작법을 적용하였으나 최근 일부 연구에서는 동결견 환자에게 초음파 유도하 회전근개간격 차단술(rotator interval block), 비근사이 상완신경총 차단술(interscalene brachial plexus block) 또는 경부 신경근 차단술(cervical nerve root block) 하 도수조작법을 적용하여 의미있는 치료결과를 발표하였다.17-19 하지만 마취하 도수조작법은 도수조작과정에서 회전근개 파열, 상완골의 골절, 아탈구 및 탈구, 상완신경 손상, 관절강 내 출혈 등에 대한 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 골다공증이 있는 환자에게는 사용이 상대적으로 금기된다.20,21 일반적인 치료에 반응하지 않는 동결견에 한해 적용가능한 치료임에도 불구하고 임상의의 경험 및 선호도에 따라 마취하 도수조작법을 적용하지 않는 경우도 많다. 따라서, 마취하 도수조작법으로 인해 발생할 수 있는 위험을 감안하여 해당 치료를 적용하는 것이 중요하다.
보존적 치료에 반응하지 않는 동결견에서 적용할 수 있는 치료로 대표적인 방법은 수압팽창술이다.22 이는 초음파 유도하 또는 방사선 투시하 국소마취제, 스테로이드 및 생리식염수 등을 관절강내 주사하여 관절낭을 팽창시키거나 파열시키는 치료이다. 2008년 발표된 코크란(cochrane) 문헌고찰에 따르면 동결견에서 수압팽창술을 사용하면 어깨 관절의 통증 감소와 관절가동범위 증가 및 기능이 향상된다고 하였으나, 이는 ‘Silver’ level evidence로 다른 치료법에 비해 더 효과적일지에 대해서는 불확실하다고 보고하였다.23 2007년 Quraishi24는 동결견에 대한 마취하 도수조작법과 수압팽창술을 비교한 중요한 전향적, 무작위배정 임상시험 연구를 발표하였다. 동결견 stage 2에 대해 평균 약 33.7주 이상된 평균 55.2세의 동결견 환자 36명에 대해 마취하 도수조작법 군과 수압팽창술군으로 무작위 배정하여 해당 치료를 적용후 6개월 경과관찰하였다. 6개월 후 수압팽창술 군이 통증 감소와 기능 점수에 있어 도수조작법 군보다 모두 유의한 차이로 더 호전을 보였다. 환자 만족도 평가에 있어서도 수압팽창술 군은 대상자의 94%가 만족하였으며, 반면 도수조작법 군은 81%만이 만족하여, 해당 연구에서 수압팽창술 치료가 마취하 도수조작법 치료보다 동결견의 치료효과에 있어 더 우월함을 보고한 바 있다.
수압팽창술의 효과는 충분한 양의 주사액을 어깨 관절낭 내에 주입하여 동결견의 감소된 관절낭을 확장시키고유착(adhesion)을 제거하는 기전으로 보고된 바 있다.22 또한 수압팽창술 시 스테로이드를 함유한 주사액을 주입함으로서 관절낭의 항염증 작용을 일으켜 통증의 감소를 일으키게 한다. 하지만 수압팽창술의 방법적인 측면에서는 아직 통일된 기준은 없는 상태이다.25 임상의에 따라 수압팽창술의 시행 방법은 다른데 크게는 수압팽창술을 시행하는 목적에 따라 2가지 방법으로 나눌 수 있다. 수압팽창술을 통해 관절낭을 파열시키는 목적으로 capsule-rupturing method를 적용하는 방법을 선호하는 임상의가 있고,26-28 관절낭을 보존시키면서 최대한의 주사액을 주입하는 capsule-preserving method를 적용하는 임상의로 나눌 수 있다.29-33 Capsule-rupturing method는 관절강내에 다량의 주사액을 주입하여 관절낭이 파열될 때까지 주사를 시행하는 방법이다. Capsule-rupturing method를 사용하는 이론적 근거는 주사액으로 관절낭을 파열시킴으로서 동결견의 증가된 관절강 내부의 압력을 감소시키고자 하는 것이다. 여러 과거 연구에서 관절낭을 파열시키는 수압팽창술을 시행하여 보존적 치료에 반응하지 않던 동결견을 치료했다는 연구결과를 보고하고 있다. 하지만 이와 반대되는 수압팽창술의 방법으로 최근 capsule-preserving method를 선호하는 임상의가 늘어났다. Capsule-preserving method가 더 동결견 치료에 효과적이라는 가설은 다음과 같다 첫째로 주사액을 과량 주입하여 관절낭을 터트리면 완전하게 관절낭이 최대로 팽창(maximal capsular distension) 되기 전에 관절낭이 터질 수 있다는 것이다.29 즉, 수압팽창술을 통해 관절낭을 터트릴 목적으로 시술자가 주사액을 주입하면 capsule-preserving을 목적으로 하는 경우보다 더 빠른 속도로 주사액을 넣고 이는 완전한 관절낭의 팽창되기 전에 쉽게 낭이 터질 수가 있다는 것이다.29 만약 시술자가 목적이 capsule-preserving을 위해 수압팽창술을 시행한다면 주사액을 느린 속도로 관절 활액막이 터지지 않도록 주입하다 보면 훨씬 많은 양을 관절낭을 터트리지 않으면서 관절내에 주입할 수 있으며, 이를 통해 관절낭을 최대 팽창을 유도할 수 있다. Capsule-preserving method의 우월성을 주장하는 두번째 가설은 capsule-rupturing method를 이용한 수압팽창술 시 관절낭의 파열 부위를 확인하여보면 동결견에서 흔히 유착되는 부위에는 파열이 일어나지 않는다는 것이다. 즉, 동결견의 흔한 유착부위는 오구상완 부위(coraco-humeral recess)나 회전근개간격 부위(rotator interval) 등으로 알려져있으나 실제로 주사액을 통한 파열부위는 유착부위가 아닌 견갑하 오목(subscapular recess) 나 이두근 힘줄집(bicipital tendon sheath) 부위이다.29,30 하지만 capsule-preserving method를 적용하면 주입된 충분한 주사액을 관절강의 파열없이 오랫동안 관절강내 유지시킬 수 있어 스테로이드의 항염증 작용의 효과를 더 높일 수 있으며, 장시간 관절강이 팽창된 채로 유지될 수 있게 하여 관절막의 유연성을 높일 수 있다.32 2024년
동결견의 치료는 염증이 주된 문제가 되는 시기에는 염증을 감소시키기 위한 치료가 필요하고, 섬유화로 인한 관절의 가동범위의 감소가 주된 문제가 되는 시기에는 스트레칭 운동 등과 같은 관절낭을 유연하게 만드는 치료가 필요하다. 동결견은 임상양상에 따른 적절한 보존적 치료를 선택하는 것이 일차적으로 필요하다. 하지만 일반적인 치료를 적용했음에도 동결견의 호전을 보이기까지 상당한 시간이 소요되므로 가장 효과적이고 안전한 중재시술을 선택하여 치료를 하는 것이 중요하다. 그중 초음파 유도하 수압팽창술은 스테로이드 주입을 통한 강한 항염증 효과와 충분한 양의 주사액으로 관절낭을 팽창시켜 수축된 관절낭을 넓혀주고 유연하게 만들어줌으로서 동결견으로 인한 통증과 어깨 기능을 한번에 해결할 수 있는 유용한 중재적 시술이다. 이는 중재적 시술 중에서도 매우 안전하게 동결견을 치료할 수 있는 방법으로서 향후 재발하거나 치료에 반응하지 않는 동결견 환자의 치료에 도움이 될 것으로 생각한다.
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