주신경(main nerve)은 신경속막(endoneurium)–신경다발막(perineurium)–신경바깥막(epineurium)으로 구성되어 있다. 주신경의 신경바깥막은 신경벽신경(nervi nervorum)과 맥관벽신경(vasa nervorum)으로 둘러싸여 신경 지배 및 영양 공급과 노폐물 분비가 이루어진다(Fig. 1).^1,2 다양한 원인에 의한 만성 신경 압박은 혈관신경막 손상과 신경다발막 및 신경바깥막의 섬유화를 초래하여 신경의 탈수초화(demyelination)와 축삭의 퇴행(degeneration)을 유발한다. 또한, 정맥 혈류량(venous outflow) 감소로 인한 허혈을 초래할 수 있다.³ 신경박리술(hydrodissection)은 주신경을 압박하고 자극하는 주변 구조물들을 수압을 이용하여 주신경을 공급하는 자유신경에 대한 압력을 감소시키는 시술 방법으로, 신경 손상과 압박으로 인한 신경병증성 통증 치료를 위해 시행할 수 있다.^1,4

Figure 1. Nervi nervorum and vasa nervorum outside the epineurium of the main nerve.

1. 상지 신경 포착 및 압박 부위

신경 박리술을 시행하기 전에 압박되고 있는 주신경과 자극하는 구조물을 확인하여 신경 박리술의 목표를 선정하는 것이 우선되어야 한다. 이를 위해서는 상지 신경의 신경 경로와 신경 포착 및 압박 부위에 대한 기본적인 해부학적 지식을 바탕으로 환자의 증상과 신체 검진을 시행해야 한다.

정중 신경(median nerve)은 상완의 위팔근(brachialis muscle) 안쪽에서 위팔오목(cubital fossa)으로 위팔동맥(brachial artery)과 같이 주행하여 원엎침근(pronator teres muscle) 사이로 들어간다. 여기서 순수 운동 신경인 앞뼈사이신경(anterior interosseous nerve)이 나와 깊은손가락굽힘근(flexor digitorum profundus I and II), 긴엄지굽힘근(flexor pollicis longus muscle)과 네모엎침근(pronator quadratus muscle)을 지배하게 된다. 이후 손목에서 굽힙근지지띠(flexor retinaculum) 하방으로 지나 말단신경을 내게 된다. 정중 신경이 주로 포착되거나 압박을 받는 부위는 팔꿈치 주변에서 Ligament of Struthers, Lacertus fibrosus로 불리는 두갈래 널힘줄(bicipital aponeurosis), 원엎침근(pronator teres muscle)과 얕은손가락굽힘근(flexor digitorum superficialis, FDS)의 섬유성 궁이다. 정중 신경 압박 시 손가락 굽힘근이 위약이 동반되며, 압박 위치에 따라서 원엎침근의 위약이 다를 수 있어 원엎침근의 위약 여부를 확인하는 것이 압박 부위를 예측하는데 도움이 된다. 앞뼈사이신경 병변 시에는 엄지손가락과 집게손가락으로 O 모양을 만드는 동작이 어려운 O.K. sign의 신체검진을 시행할 수 있다. 상지 신경 포착 및 압박 부위 중 가장 흔한 곳은 손목의 정중신경 압박인 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)이다. 증상으로 엄지의 외전 약화와 엄지두덩위축(thenar atrophy)의 운동 증상과 엄지부터 네번째 손가락 외측의 감각 이상이 올 수 있으며, Tinel and Phalen sign의 신체검진을 시행할 수 있다. 정중 신경의 호발 포착 및 압박 부위는 팔꿈치와 전완에서 ligament of Struthers, 두갈래 널힘줄, 원엎침근과 얕은손가락굽힘근과 손목에서 손목터널이 되겠다(Table 1).^5-8

Table 1 . Focal Neuropathies of Upper Extremities.

Nerves	Area	Compression site
Median nerve	Elbow and forearm	Ligament of struthers (approximately 3∼6 cm proximal to medial epicondyle)
		Bicipital aponeurosis (lacertus fibrosus)
		Between two heads of pronator teres muscle and then fibrous arch of flexor digitorum superficialis
	Wrist	Carpal tunnel syndrome Proximal: hook of the hamate and pisiform bones Distal: tubercle of the trapezium and distal pole of the scaphoid
Ulnar nerve	Elbow and forearm	Intermuscular septum (compression caused by arcade of struthers, medial intermuscular septum, hypertrophy of the medial head of the triceps)
		Medial epicondyle (compression caused by valgus deformity of the bone, subluxation/dislocation of the nerve from the post-condylar groove)
		Cubital tunnel (compression caused by thickened Osborne’s ligament)
		Flexor carpi ulnaris muscle (compression caused by deep flexor-pronator aponeurosis during elbow flexion)
	Wrist	Guyon’s syndrome (between the pisiform and hook of the hamate bone)
Radial nerve	Elbow and forearm	Radial tunnel and supinator syndrome (entrapment structures – fibrous bands about the anterior the radial head, radial recurrent fan of vessels, the sharp tendinous edge of the extensor carpi radialis brevis, and arcade of Frohse)
		Superficial radial cutaneous branch (between the tendons of the brachioradialis and extensor carpi radialis longus muscles)

척골 신경(ulnar nerve)은 상완의 위팔세갈래근(triceps brachii muscle)의 안쪽갈래의 근육사이막(intermuscular septum)을 지나 팔꿈치의 후방 관절융기 고랑(postcondylar groove: posterior medial epicondyle and medial to ulnar collateral ligament and olecranon process)을 지나 자쪽손목굽힘근(flexor carpi ulnaris muscle)의 두 갈래 사이로 들어가 손목의 Guyon’s 터널을 지나 말단 신경을 분지한다. 척골 신경의 호발 포착 및 압박 부위는 안쪽갈래의 근육사이막, 내측 상과, 팔꿈치 터널(cubital tunnel), 자쪽손목굽힘근의 기시부, 그리고 콩알뼈(pisiform bone)와 갈고리뼈(hamate bone) 사이의 Guyon’s 터널(Table 1)로, 4, 5번째 손가락의 굽힘과 손목의 자쪽 모음, 그리고 손의 꽉쥐기가 약화될 수 있고 전완의 내측과 외측 손가락의 이상 감각이 올 수 있다.^5-8

마지막으로, 요골 신경(radial nerve)은 상완에서 후상완피부신경, 전완의 후피부신경, 상지의 하외측피부신경을 내고, 위팔세갈래근의 장두와 안쪽 갈래 사이의 나선 고랑(spiral groove)을 지나 외측 상과(lateral epicondyle) 상방 10 cm에서 외측 근육사이막으로 들어간다. 위팔근과 위팔노근(brachioradialis muscle) 사이와 노쪽손목폄근(extensor carpi radialis muscle) 아래를 지나 위팔근의 부착부위와 손뒤침근(supinator muscle) 앞에서 얕은 그리고 깊은 가지(superficial and deep branches)로 나뉘게 된다. 얕은 가지는 전완에서 얕은 요골감각신경(superficial radial sensory nerve)이 되어 외측 전완과 엄지부터 네번째 손가락의 등쪽의 감각을 지배한다. 깊은 가지는 뒤뼈사이신경(posterior interosseous nerve)으로 손뒤침근과 손목과 손가락의 폄근을 주로 지배한다. 요골 신경의 호발 포착 및 압박 부위는 팔꿈치에서 요골 터널과 손뒤침근 증후군의 일으킬 수 있는 요두 앞의 섬유근, 요측의 되돌이 혈관, 짧은 노측손목폄근의 힘줄 가장자리와 arcade of Frohse이고 전완에서 위팔노근과 긴노측손목폄근의 부착부위 사이에서 요골감각신경이 압박될 수 있다. 요골 신경이 포착이나 압박될 경우 손목 쳐짐이 대표적이며 외측 전완과 손가락 등쪽의 이상감각을 호소할 수 있다.^5-8

환자의 증상과 신체 검진 후에 신경전도와 근전도 검사를 통하여 병변 부위를 확인할 수 있고 초음파와 필요 시 MRI 검사를 통하여 신경박리술의 정확한 목표 부위를 설정해야 한다.

2. 상지에서 초음파 유도하 신경박리술

신경박리술 전 초음파 검사를 통해 치료 부위를 식별하는 것이 중요하다. 신경은 근위부에서 원위부로 갈수록 직경이 작아지는데, 근위부보다 원위부에서 직경이나 둘레가 증가할 경우 신경 병변을 의심할 수 있다. 또한 최근에는 초음파의 발달로 인하여 주신경의 신경다발막(perineu-rium)을 확인할 수 있다. 주신경 내의 하나 혹은 두개의 신경다발막의 단면적(cross-sectional area)이 증가할 경우도 병변으로 의심할 수 있다(Fig. 2).⁹ 또한, 최근에는 탄성초음파(sonoelastography)를 이용하여 신경의 경도와 주변 구조의 섬유화 등을 이용하여 식별하는 연구가 보고되었다.^10,11

Figure 2. Nerve lesion findings on ultrasound - increased diameter more distally than proximally, increased cross-sectional area of one or two perineurium within the main nerve.

병변 부위에 주사바늘의 진입 방법으로, 초음파 탐촉자 장축에 평행하게 진입하거나(in-plane), 또는 직각(out-of- plane)으로 진입할 수 있다. 수근관 증후군에서 in-plane과 out-plane 비교, in-plane의 short and long approach 비교, short approach의 radial/unlar side 접근의 연구에서, in-plane의 short approach of the radial side의 효과적이라는 보고가 있다.^12,13 그러나, 최근 여러 연구에서 초음파를 통해 주신경내 여러 신경다발막을 확인할 수 있고, 신경다발마다의 지배 위치가 다르다고 보고되고 있다.^14,15 이에 본 저자는 병변으로의 주사바늘의 진입 위치는 환자의 증상과 신체 검진, 그리고 신경 전도 검사 등을 통해 병변이 확인된 주신경 내에서 문제가 되는 신경다발 위치로 진입하는 것을 추천한다.

주사 약제로는 5% 포도당, 스테로이드, 스테로이드와 생리식염수 혼압액, 혈소판 풍부 혈장(platelet-rich plasma) 등을 사용할 수 있다.^16,17 수근관 증후군에서 5% 포도당과 트리암시놀론과 생리 식염수 혼압액에 대한 비교 시 5% 포도당에서 더 유의미한 효과를 보였으며,¹⁸ 5% 포도당, 혈소판 풍부 혈장, 그리고 코르티코스테로이드와 생리식염수 혼압액 비교 시 5% 포도당, 혈소판 풍부 혈장 순으로 코르티코스테로이드와 생리식염수 혼압액보다 좋은 효과를 보였다.¹⁸ 위 연구 결과 등으로 보았을 때, 압박된 신경의 주변 구조물을 수압을 통하여 압력을 감소시키는 신경박리술은 5% 포도당이 많이 사용된다. 만성 신경병증성 통증의 경우 관련 신경의 저당증(glycopenia)이 동반된 경우가 많아 포도당 공급을 유도할 수 있고, 과분극된 신경의 세포바깥막의 포도당 수용체에 sodium/potassium channel을 통한 potassium이 세포밖으로 이동하여 탈분극과 유발된 통증을 최소화할 수 있다.¹⁹ 또한 만성 신경병증성 통증과 관련된 통각 자극의 분자 매개체 중 캡사이신 수용체라 불리는 Transient Receptor Potential Vanilloid Receptor-1에 직간접적인 길항작용을 할 수 있다.^1,9

수근관 증후군에서 주입 용량에 대한 비교 연구 시, 5% 포도당 1 mL, 2 mL, 5 mL 비교 시 4 mL에서 더 좋은 효과를 보였고,²⁰ 또 다른 연구에서는 주사 용량이 많을 경우 주사 후 후속 개입의 확률이 감소됨을 시사하였다.²¹ 신경박리술의 주변 구조물에 의해 압박받거나 자극받는 주신경을 수압을 통하여 주신경을 공급하는 자유신경에 대한 압력을 감소시키는 시술 방법으로, 정해진 용량보다는 초음파 상 압박받는 신경이 주변 구조물과 분리되어 주사 약제에 의해 떠있는 모양을 확인하는 것이 중요하다. 그러기 위해서는 주사 부위와 손상 정도에 따라 용량은 달라 질 수 있으나, 충분한 분리를 위해서는 일반 주사 시보다 많은 양의 주입이 필요하여 5% 포도당으로 좀 더 안전하게 주입할 수 있다.

병변 부위에 주사바늘 접근은 접면접근(tangential approach)과 직접접근(direct approach)이 있다. 두 접근법으로 접근하여 잉크를 주입한 카데바 연구에서 직접접근법이 신경바깥막 천공과 신경바깥막으로의 확산이 저명하였다(Fig. 3).²² 이에 접면접근으로 접근하면서, 주사 바늘의 진입하는 방향과 주사 약제가 나오는 방향의 차이를 인지할 필요가 있다. 바늘끝경사면(bevel) 위 혹은 아래에 신경이 위치하게 진입을 해야 한다. 예를 들어 신경의 하단으로 진입 시에는 바늘끝경사면이 위를 향하게 진입을 한 후에 주사 약제로 신경 주변의 구조물을 분리시킨다. 이후 신경의 상단으로 진입할 때 바늘끝경사면이 아래로 가게 진입하여 신경 위 구조물을 분리시킨다. 이때 주입 속도에 따라서 주입 방향과 주입량이 달라지기 때문에 신경 접근 위치에 따라서 주입 속도를 달리할 필요가 있다(Fig. 4).^1,9

Figure 3. Needle approach for nerve hydrodissection - tangential approach and direct approach.

Figure 4. The track of approach of the needle and bevel position around the nerve, and direction/intensity of injectant during nerve hydrodissection.

신경박리술을 위한 주 병변 선정 시, 여러 검사에도 불구하고 병변 설정이 어려운 경우가 있다. 이러한 경우 직접 초음파 유도하 신경자극기를 이용하여 진단에 도움을 받을 수 있다. 특히, 전방골간신경 증후군의 경우 깊은손가락굽힘근, 긴엄지굽힘근, 네모엎침근 위약이 일반적으로 알려져 있다(Fig. 5-A). 주신경내 여러 신경다발막이 지배하는 운동, 감각 영역뿐만 아니라 근육 내에서도 움직이는 근섬유가 달리 분포되어 있다(Fig. 5-B).^14,15,23 전방골간신경 증후군 중에서도 일부 손가락의 굴곡만 위약이 올 수 있는데, 이럴 경우 초음파 유도하 신경자극기를 통하여 정중신경의 내측, 중간, 외측을 자극 후 운동 반응을 통하여 진단을 할 수 있고 신경박리술의 위치를 선정할 수 있다(Fig. 5-C).²⁴

Figure 5. Anterior interosseous nerve (AIN) syndrome. (A) AIN supplies three muscles in the forearm, (B) mapping of finger muscle bundles II, III, IV, V within the FDP and FDS, (C) Stimulation of the median nerve using an ultrasound-guided nerve stimulator. (D) Ultra-sonography-guided nerve stimula-tion with a needle electrode.

근골격계 치료에서 초음파를 이용한 임상 적용이 증가하고, 상지의 신경 병변에서의 다양한 약제와 시술 방법이 적용되고 있다. 초음파 유도하 신경박리술은 최근 연구적으로나 임상적으로 활발히 적용되고 있는 보존적 방법이다. 상지에서의 신경박리술을 효과적으로 적용하기 위해서, 본 종설은 상지 신경의 신경 경로와 신경 포착 및 압박 부위에 대한 해부학적 구조물을 정리하였고 신경박리술에 대한 기본적인 방법론을 설명하였다.

This research was supported by the Bio&Medical Technology Development Program of the National Research Foundation (NRF) funded by the Korean government (MSIT) (No. RS-2023-00236157) and by grants from the Biomedical Research Institute of Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea.