전세계적으로 유방암은 여성암의 대략 30% 정도를 차지하며 발견 후 사망률은 15% 정도로 알려져 있으며, 한국에서는 여성의 암사망률 1위를 차지하고 있다.^1,2 2020년도에 전세계에 약 226만 케이스의 유방암이 신규 진단되었고 유방암은 아직까지도 세계보건과제로 남아있다.³ 유방암 수술 후 합병증은 감염, 장액종, 림프부종, 신경손상, 창상열개, 상지 및 어깨 이환 등 다양하며, 특히 상지 및 어깨 이환은 수술 후 흔하게 발생하지만 연구 보고는 부족한 합병증이다.⁴ 액와 림프절 곽청술 후 어깨 및 상지에 발생되는 합병증은 신체 및 정신건강 뿐만 아니라 일상생활에도 영향을 끼친다고 알려져 있다.⁵

유방암 수술 후 유방, 흉곽, 겨드랑이, 어깨, 팔 부위에 견갑대 움직임으로 악화되는 통증이 3개월 이상 지속되는 경우 ‘유방절제술후 통증증후군’이라고 정의하며, 유방암 수술 여성의 약 25∼50%가 경험하는 흔한 합병증이다.^2,6,7 유방암 수술 후의 만성 어깨통증은 40세 이하의 젊은 환자, 보조방사선치료를 받은 경우, 액와림프절 곽청술을 시행받은 경우가 위험인자로 알려져 있다.⁶

유방암 수술 후 어깨 통증의 원인 중 하나는 어깨 관절의 근력과 관절가동범위의 제한으로 나타나는 유착성 관절낭염이다. 한 연구에 따르면, 유방암 수술 환자의 60%는 수술 후 한달 시점에 어깨 굴곡과 외전의 각도 제한을 경험하며, 10%는 수술 후 1년 시점에도 관절가동범위 제한이 지속된다고 한다.⁸ 또한, 유방절제술의 과거력은 유착성 관절낭염의 주요 위험인자 중 하나로 알려져 있다.⁹

어깨통증의 원인 병변을 찾기 위해 임상에서는 자기공명영상검사, 초음파검사, 컴퓨터 단층촬영 검사가 흔히 사용된다. 특히, 초음파검사는 자기공명영상검사와 비교하여 비용 효과적이고 어깨 관절에 대해 동적 검사가 가능하다는 장점이 있으며,¹⁰ 회전근개 병변에 대해서 높은 민감도와 특이도를 보인다.^11,12 그러나, 유방암 수술 후 어깨 통증에 대한 기존 연구들은 어깨 통증과 연관된 요인을 찾기 위한 연구 또는 운동을 통한 통증 예방에 대한 보고가 대부분이며, 어깨 초음파검사에 대한 연구는 저자들이 검색한 바로는 2020년 Kim 등의 연구가 유일하다.²

따라서, 저자들은 유방암 수술 후 동측 어깨 통증 호소하는 환자들의 어깨 초음파 검사소견을 확인하고, 어깨 통증이 연관된 요인을 찾기 위해 본 연구를 진행하였다.

1. 연구대상

2019년 6월부터 2022년 12월까지 본원 재활의학과 외래를 방문한 유방절제술을 시행받은 유방암 환자 중 수술측 어깨에 통증을 호소하여 외래에서 어깨 초음파검사를 진행한 환자들의 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 방사선 및 항암치료가 아직 종결되지 않은 환자, 수술 이전부터 어깨 통증이 지속된 환자, 양측 유방절제술을 시행한 환자의 의무기록은 검토에서 제외하였다.

2. 연구방법

환자들의 나이, 체질량지수(body mass index, BMI), 수술 후 증상 발현까지의 기간, 어깨관절 통증 정도, shoulder pain and disability index (SPADI), 시행된 유방절제술 종류, 시행된 림프 생검 종류, 동측 상지의 림프부종 여부, 방사선 치료시행 여부를 확인하였다. 어깨관절 통증은 시각 통증 척도(visual analogue scale, VAS)를 통해 0점을 ‘통증이나 불편감 없음’ 10점을 ‘경험할 수 있는 가장 극심한 통증’으로 정의하여 기록된 점수를 확인하였다. SPADI는 통증을 측정하는 5개의 항목, 통증으로 인한장애를 측정하는 8개의 항목 등 총 13개의 항목에 대해 0점부터 10점 사이의 점수를 매기는 자가 설문지이다.¹³

초음파 검사는 HS70A (Samsung Medison, Seoul, Korea)를 사용하여 검사하였으며, 한 명의 재활의학과 의사가 검사를 진행하였다. 양측 어깨에 대해 상완이두근, 극상근, 견갑하근, 극하근, 견봉삼각근하 점액낭 구조물을 평가하였다.

초음파 장축 및 단축 영상에서 명확한 윤곽을 가진 국소적 저에코 영역이 건 구조물 내에 확인되었을 때 회전근개 부분파열로, 점액낭표면으로부터 관절표면 전층에 확인되었을 때 회전근개 전층파열로 진단하였다.¹⁴ 초음파에서 피하지방보다 상대적으로 비정상적 저에코 영역이 건초내에 확인되며 저에코 영역이 움직여지며 두께가 3 mm 이상인 경우 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적으로 진단하였다.¹⁵

초음파 소견과 나이, 신체질량지수, 수술 후 증상 발현까지 기간, VAS, SPADI의 관계는 Mann-Whitney U test를 통해 분석하였고 수술의 종류, 시행된 림프 생검 종류, 동측 상지의 림프부종 여부, 방사선 치료시행 여부와의 관계에 대해서는 카이제곱 검정, 피셔의 정확 검정을 통해 분석하였다.

본 연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률, 약사법, 의료기기 임상시험관리기준 등 관련법령 및 임상연구윤리심의위원회(IRB)의 승인을 받은 임상시험계획서를 준수하여 실시하였다(approval no. 2023-04-001-001).

연구대상 기준에 부합하는 총 30명의 의무기록을 분석하였다. 연구 대상자들의 평균 나이는 53.5 ± 6.1세, 수술 후 어깨 통증 발병 시점은 4.3 ± 3.0년, 평균 BMI는 24.0 ± 3.6 kg/m²이었다. VAS 및 SPADI 평균점수는 각각 5.1 ± 2.3점, 40.1 ± 2.0점이었다. 30명의 연구대상자 중 13명은 변형 근치유방절제술, 17명은 부분 유방절제술을 시행 받았으며, 8명은 감시림프절생검, 22명은 액와림프절 곽청술을 시행 받았다. 14명은 어깨 통증으로 내원 당시 림프부종을 진단받은 상태였으며, 26명은 방사선 치료를 시행 받았고 4명은 방사선 치료를 시행 받지 않았다(Table 1).

Table 1 . General Characteristics of Subjects.

	Total
Age	53.5 ± 6.1
BMI (kg/m2)	24.0 ± 3.6
Time from mastectomy (years)	4.3 ± 3.0
VAS	5.1 ± 2.3
SPADI	40.1 ± 2.0
Type of operation
Modified radical mastectomy	13
Partial mastectomy	17
Type of lymph node dissection
Sentinel lymph node dissection	8
Axilla lymph node dissection	22
Lymphedema
Yes	14
No	16
RTx
Yes	26
No	4

BMI: body mass index, VAS: visual analogue scale, SPADI: shoulder pain and disability index, RTx: radiation therapy..

Values are presented as mean ± standard deviation or number..

초음파 검사에서 통증이 발현된 어깨 쪽에 회전근개 파열이 있는 경우는 13명, 없는 경우는 17명이었으며, 회전근개 파열이 관찰된 환자들이 평균 56.0세, 파열이 관찰되지 않은 환자들이 평균 51.0세로 회전근개 파열이 관찰된 환자들이 관찰되지 않은 환자들에 비해 통계학적으로 유의하게 나이가 많았으나(p=0.022), BMI, 수술 후 통증 발병 시점, VAS, SPADI, 유방암수술 및 림프절 제거술의 범위, 림프부종 유무, 방사선 치료 시행력과는 통계학적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적이 관찰된 환자들의 수술 후 통증 발현기간은 평균 1.0년, 관찰되지 않은 환자들의 수술 후 통증 발현 기간은 평균 5.1년으로 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적이 관찰된 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 수술 후 통증 발현 기간이 유의하게 짧았다(p=0.030). VAS 점수의 경우 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적이 관찰된 환자들의 점수는 평균 7.0점, 관찰되지 않은 환자들의 점수는 평균 4.0점으로 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적이 관찰된 환자들의 VAS 점수가 유의하게 높았다(p=0.001). SPADI 경우 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적이 관찰된 환자들의 점수는 54.6점, 관찰되지 않은 환자들의 점수는 32.3점으로 건초내 체액 추적이 확인된 환자들의 SPADI 점수가 유의하게 높았다(p=0.015). 견봉삼각근하 점액낭염과 석회성 건염은 어떤 항목과도 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 2).

Table 2 . Comparison of Characteristics According to the Ultrasonographic Abnormalities (Rotator Cuff Tear, Bursitis, Tendinitis).

	Rotator cuff tear				Subacromial-subdeltoid bursitis				Calcific tendinitis				Biceps brachii tendon sheath fluid collection
	Yes (n = 13)	No (n = 17)	p		Yes (n = 7)	No (n = 23)	p		Yes (n = 10)	No (n = 20)	p		Yes (n = 11)	No (n = 19)	p
Age	56.0 [52.0, 57.0]	51.0 [49.0, 53.0]	0.022*		51.0 [49.5, 52.5]	53.0 [50.5, 56.5]	0.176		55.5 [53.0, 59.0]	52.0 [49.8, 53.8]	0.112		55.0 [50.0, 59.0]	52.0 [50.0, 54.5]	0.235
BMI (kg/m2)	21.6 [21.2, 25.0]	24.0 [21.5, 27.4]	0.179		21.5 [21.0, 24.7]	23.9 [21.4, 27.4]	0.749		24.0 [23.1, 26.5]	22.2 [20.5, 26.5]	0.270		23.6 [20.8, 24.6]	23.6 [21.5, 27.5]	0.517
Time from mastectomy (years)	4.1 [1.3, 6.3]	5.0 [1.8, 6.1]	0.738		4.3 [1.9, 6.3]	4.3 [1.5, 6.2]	0.883		4.0 [1.8, 6.1]	4.6 [1.2, 6.1]	0.965		1.0 [0.6, 4.4]	5.1 [4.0, 6.2]	0.030*
VAS	5.0 [4.0, 7.0]	5.0 [3.0, 7.0]	0.612		6.0 [4.0, 7.0]	5.0 [3.5, 6.5]	0.428		5.0 [4.3. 6.0]	4.5 [3.0, 7.0]	0.859		7.0 [6.0, 8.5]	4.0 [3.0, 5.0]	0.001*
SPADI	45.4 [35.3, 50.0]	32.3 [21.5, 55.3]	0.286		46.2 [34.2, 63.1]	35.3 [21.9, 51.2]	0.303		30.8 [22.7, 35.4]	43.1 [27.1, 63.1]	0.322		54.6 [39.6, 63.2]	32.3 [21.6, 45.8]	0.015*
MRM:PM	7:6	6:11	0.519		3:4	10:13 (56.5)	1.000		3:7	10:10	0.440		4:7	9:10	0.708
ALND:SLND	9:4	13:4	0.698		4:3	18:5 (21.7)	0.345		7:3	15:5	1.000		8:3	14:5	1.000
Lymphedema	5 (38.5)	9 (52.9)	0.676		3 (42.9)	11 (47.8)	1.000		6 (60.0)	8 (40.0)	0.442		4 (36.4)	10 (52.6)	0.631
Radiation therapy	11 (84.6)	15 (88.2)	1.000		5 (71.4)	21 (91.3)	0.225		8 (80.0)	18 (90.0)	0.584		10 (90.9)	16 (84.2)	1.000

BMI: body mass index, VAS: visual analogue scale, SPADI: shoulder pain and disability index, MRM: modified radical mastectomy, PM: partial mastectomy, ALND: axilla lymph node dissection, SLND: sentinel lymph node dissection..

Values are presented as median [Interquartile range] or number (%)..

*p<0.05..

초음파 소견에서 섬유 패턴 소실 및 건 두께 증가를 특징으로 보이는 건증은 15명에게서 확인되었고, 이중 13명이 견갑하근, 10명이 극상근에 건증 소견을 보였다. 부위와 관계없이 건증 자체의 유무는 수술 후 통증 발병 시점과 통계학적으로 유의한 상관관계를 나타냈다(p<0.001). 건증이 확인된 환자의 평균 VAS는 7.0점, 확인되지 않은 환자의 평균 VAS는 4.0점으로 건증이 확인된 환자의 VAS는 유의하게 높았다(p=0.011). SPADI 항목도 건증이 확인된 환자군에게서 평균 46.2점 건증이 확인되지 않은 환자군에서 평균 26.2점으로 유의한 상관관계를 나타냈다(p=0.005). VAS와 SPADI 항목은 견갑하근 건증 및 극상근 건증 관찰된 환자들이 건증이 관찰되지 않은 환자들보다 통계학적으로 유의하게 높았다. 견갑하근 건증이 관찰된 환자들 중 방사선치료를 시행 받은 환자는 9명(69.2%)이였으나, 견갑하근 건증이 관찰되지 않은 환자들 17명은 모두 방사선치료를 시행 받은 환자들이었다. 극상근 건증이 관찰된 환자들 중 2명(18.2%)만 림프부종이 동반된 환자였으며, 극상근 건증이 관찰되지 않은 환자들은 63.2%인 12명이 림프부종이 동반된 환자였다(Table 3).

Table 3 . Comparison of Characteristics According to the Ultrasonographic Abnormality (Tendinopathy).

	Any tendinopathy				Subscapularis tendinopathy				Supraspinatus tendinopathy
	Yes (n = 15)	No (n = 15)	p		Yes (n = 13)	No (n = 17)	p		Yes (n = 10)	No (n = 20)	p
Age	53.0 [51.0, 56.0]	52.0 [49.5, 54.5]	0.288		55.0 [53.0, 56.0]	51.0 [49.0, 53.0]	0.051		53.0 [49.5, 56.5]	52.0 [50.5, 55.5]	0.666
BMI (kg/m2)	21.6 [20.5, 25.4]	23.9 [22.3, 27.4]	0.318		21.6 [20.5, 25.8]	23.9 [21.6, 27.3]	0.378		21.6 [20.5, 24.6]	23.9 [21.6, 27.5]	0.115
Time from mastectomy (years)	1.3 [0.8, 2.8]	6.3 [5.2, 7.3]	<0.001*		1.8 [1.0, 3.1]	6.1 [4.9, 7.3]	0.001*		1.0 [0.6, 2.2]	5.5 [4.6, 7.1]	<0.001*
VAS	6.5 [5.0, 7.0]	4.0 [3.0, 5.0]	0.011*		6.0 [5.0, 7.0]	4.0 [3.0, 6.0]	0.087		7.0 [5.0, 7.5]	4.0 [3.0, 5.5]	0.025*
SPADI	52.3 [39.2, 63.2]	26.2 [21.6, 38.1]	0.005*		46.2 [36.1, 63.1]	27.7 [22.3, 46.9]	0.047*		52.3 [40.8, 63.2]	27.7 [21.9, 45.4]	0.017*
MRM:PM	6:9	7:8	1.000		6:7	7:10	1.000		3:7	10:10	0.708
ALND:SLND	9:6	13:2	0.215		8:5	14:3	0.242		5:5	17:3	0.104
Lymphedema	4 (26.7)	10 (66.7)	0.067		4 (30.8)	10 (58.8)	0.247		2 (18.2)	12 (63.2)	0.046*
Radiation therapy	11 (73.3)	15 (100.0)	0.100		9 (69.2)	17 (100.0)	0.026*		8 (72.7)	18 (94.7)	0.126

BMI: body mass index, VAS: visual analogue scale, SPADI: shoulder pain and disability index, MRM: modified radical mastectomy, PM: partial mastectomy, ALND: axilla lymph node dissection, SLND: sentinel lymph node dissection..

Values are presented as median [Interquartile range] or number (%)..

*p<0.05..

어깨 초음파의 이상소견 발견 유무는 유방절제술의 동측 어깨와 반대측 어깨 사이에 통계학적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 4).

Table 4 . Comparison of Ultrasonographic Abnormality Rate between Shoulder.

	Ipsilateral shoulder	Contralateral shoulder	p
Rotator cuff tear	14	8	0.180
SASD bursitis	7	8	1.000
Calcific tendinitis	10	7	0.567
Biceps brachii tendon sheath fluid collection	10	12	0.789
Any tendinopathy	15	9	0.187
Subscapularis tendinopathy	13	6	0.095
Supraspinatus tendinopathy	11	7	0.399

SASD: subacromial-subdeltoid..

Values are presented as numbers..

*p<0.05..

유방절제술 후 어깨관절 통증은 가장 흔히 보고되는 합병증임에도 불구하고,^7,16 어깨 초음파 소견과 연관 요소를 분석한 연구 보고는 부족하다. 본 연구를 통해 저자들은 회전근개 파열과 나이가 상관관계가 있으며, 위팔두갈래근의 건초내 체액 축적과 어깨 인대의 건증이 통증과 상관관계가 있으며 수술 후 이른 시기에 관찰된다는 것, 인대 건증이 림프부종 동반, 방사선치료 시행 과거력과 반드시 연결되는 것은 아니라는 것을 확인하였다.

회전근개 파열의 진단에는 대표적으로 초음파와 자기공명영상 검사가 주로 사용되며 두 검사 방법 모두 회전근개 파열 진단에 높은 민감도를 보였으나 시간 및 비용적 측면에서 초음파 검사가 더 선호되고 있다.¹⁷ 본 연구에서 유방암 수술 환자들의 회전근개 파열이 고령에서 유의미하게 관찰됨을 확인하였다. 기존의 회전근개 파열에 대한 연구들에서 회전근개 파열은 나이와 연관된 퇴행성 변화의 결과로 밝혀져 있으며,^18-20 이는 유방암 환자에서도 동일한 결과를 보였다. Kim 등²의 연구에서는 초음파 검사의 이상소견과 나이는 통계학적인 연관관계를 보이지 않았으나, 그들의 연구는 회전근개 파열, 유착성 관절낭염, 견봉삼각근하 점액낭염 등 어느 하나라도 초음파 이상소견이 보인 경우와 나이와의 연관성을 분석했기 때문에 본 연구와는 다른 결과를 보인 것으로 생각된다. 또한, Gartner 등은 유방절제술 후 통증증후군이 젊은 환자에게서 발생 위험이 높다고 발표하였으나, 이는 어깨 통증 전체에 대한 분석이며,⁶ 초음파 검사를 기반으로 한 어깨 관절의 구조적 병변에 대한 연구는 아니었다. 어깨관절 통증 및 관절가동범위의 제한을 주증상으로 보이는 유착성 관절낭염은 임상적 진단되며 유방절제술 과거력을 위험인자로 가진다.⁹ 엑스레이 및 초음파가 진단에 되움 될 수 있으며 초음파에서 회전근개 사이 공간 연조직 구조물 두께 증가, 도플러 이미지에서 혈관구조 증가, 위팔두갈래근 건초내 체액 축적 소견이 보일 수 있다. 본 연구에서 위팔두갈래근 건초내 체액 축적을 보인 환자들이 유방절제술 후 평균 1.0년 경과한 시점에 통증이 발현되었다는 점을 고려하면 수술 후 발생하는 유착성 관절낭염이 조기에 통증을 발현하다고 추정할 수 있다. 임상적으로 건증은 통증, 국소적 혹은 미만성의 건 비후 및 기능 저하를 특징으로 하는 건의 병리적 상태를 의미한다.^21,22 회전근개 건증은 초음파 검사에서 회전근개 건의 섬유화 패턴 소실, 건 실질 내 국소적 저에코 소견, 건 비후 소견 관찰됨을 특징으로 하고 있다.^23,24 지금까지도 인대 통증의 유발 기전은 명확하지 않으나,²⁵ 프로테오글리칸 생산 증가, 신혈관 형성, 건세포 증식, 생화학적 변화, 세포 변 화 등 다양한 모델로 통증 유발 기전을 설명하고 있다.²⁶ 유방암 수술 후에는 어깨 기능 저하가 생길 수 있으며,²⁷ 회전근개 자체의 약화나 동적 안정근의 피로, 견갑골 운동이상증 등 다양한 원인으로 어깨 충돌로 회전근개 건증이 발생하는 것으로 알려져 있다.^28,29 본 연구에서 초음파 검사상 극상근 또는 견갑하근 건증이 확인된 경우가 건증이 확인되지 않은 경우보다 수술 후 통증 발현 시기가 더 빨랐다. 또한, 회전근개 건증이 확인된 경우 통증지수를 나타내는 VAS 및 SPADI 점수가 건증이 확인되지 않은 경우보다 높았다. 유방암 수술 환자의 60%는 수술 후 한달 시점에 어깨 굴곡과 외전의 각도 제한을 경험한다는 Levy 등⁸의 연구를 고려할 때, 유방암 수술 후 이른 시점에 어깨 회전근개의 병변이 발생할 위험성이 높다고 추정할 수 있다.

유방암 수술 후 동측 상지의 림프부종 발생률은 9.1∼39%로 보고되고 있다.³⁰ 유방암 림프부종 위험인자로는 액와림프절 곽청술 시행력, 방사선 치료, 나이, BMI 등으로 알려져 있다.^31-33 림프부종으로 어깨와 상지의 부피 및 무게 증가로 인한 어깨뼈봉우리 아래의 인대 충돌 야기, 무게증가로 인한 기능적 부하, 관절 움직임의 제한이 유방암 수술 후 림프부종 환자의 회전근개 건증의 원인으로 알려져 있다.³⁴ 본 연구에서는 이전 연구에서 밝혀진 림프부종이 회전근개 건증과 연관된다는 결과와 달리 극상근 건증이 없는 환자들에게서 림프부종 동반 환자의 비율이 높았고, 견갑하근 건증이 없는 환자들에게서 방사선치료 시행력이 있는 환자의 비율이 높았다. 본 연구는 30명의 환자를 대상으로 했기 때문에, 이 결과들로 림프부종이 동반되거나 방사선치료를 시행하면 회전근개 건증의 위험도가 감소한다고 해석하는 것은 위험하다. 특히, 방사선치료의 경우에는 본 연구에서 검토된 환자 30명 중 26명이 방사선치료를 시행 받은 환자였기 때문에 이러한 결과를 가져왔다고 생각된다. 본 연구에서 림프부종이 동반되지 않았거나, 방사선치료를 시행 받지 않았더라도 회전근개 건증이 발생함을 확인하였기 때문에, 림프부종, 방사선치료 유무와 상관없이 유방암 수술 환자의 어깨 통증, 어깨 병변 발생에 주의를 기울여야 한다.

본 연구는 몇가지의 한계점이 있다. 첫째, 30명의 의무기록을 분석한 후향적 연구로 환자의 관절가동범위 등의 이학적 검사 결과 기록의 부족 및 초음파를 통한 부리위팔인대의 두께 측정을 시행하지 않았다는 점에서 유착성 관절낭염에 관한 평가를 시행하지 못하였다. 둘째, 어깨 통증에 대한 초기 초음파 평가 후 어깨 관절에 대한 주사치료, 관절운동 등을 시행하였으나 추적 초음파 검사 및 관절가동범위 호전에 대한 평가가 이뤄지지 않았다. 따라서, 향후 재활치료 및 주사치료 등의 효과를 확인하기 위해 중재 전후 초음파 검사 소견의 비교 등을 확인하는 전향적 연구 진행이 필요하다.

본 연구는 유방암 수술 후 동측 어깨 통증이 발현된 환자들의 어깨 초음파 소견들을 확인하였고, 각 소견이 어떤 요인과 연관이 있는지 확인하였다. 수술 후 이른 시기에 어깨 통증, 회전근개 건염이 발생할 수 있기 때문에 수술 후 조기에 어깨 관절운동 및 근력운동 교육이 필요하며, 특히 고령의 환자에게 회전근개 파열이 발생할 수 있으므로 주의를 기울여야 한다. 림프부종과 방사선치료 과거력이 없더라도 어깨 병변이 발생할 수 있으므로 유방암 수술 후의 모든 환자에게 어깨통증 발생에 대한 주의가 필요하다.